Uitwerking colleges Biopsychosociale perspectieven op psychopathologie (2024)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1 Psychosen (11-9-2013)

Aandachtspunten van dit college:

I Psychosen (kenmerken, impact, verloop)

II Stemmen; waar komen ze vandaan?

III Psychosociale invloeden op het ontstaan van psychosen en het weer terugvallen in een psychose

I Psychosen

Wat is een psychose?

Toestand waarin men de werkelijkheid niet van fantasie kan onderscheiden en waarin men een nieuwe realiteit creeert (Kaplan en Sadock, 2003)

Wanen: vaak enge ideeen, waarvan de client volledig overtuigd is (irrationeel geloof)

Hallucinaties: sensorische ervaring in afwezigheid van een externe gebeurtenis

Er zijn verschillende soorten wanen en hallucinaties, zoals betrekkingswaan en auditieve hallucinatie.

In het westen komen auditieve hallucinaties veel voor, en in niet-westerse culturen veel visuele hallucinaties.

Betrekkingswanen houden in dat er in de omgeving bepaalde boodschappen uitgezonden worden tot de client, ze denken dat wat gebeurt of wat ze horen betrekking heeft op hen persoonlijk.

Schizofrenie

Meest kenmerkende symptoom van schizofrenie is een psychose. Iedereen met deze stoornis heeft doorgaans een psychose meegemaakt. Maar niet iedereen die een psychose die heeft meegemaakt heeft schizofrenie.

Verschil DSM-IV-tr en DSM V

1. Subtypes zijn komen te vervallen
2. Ernst wordt door DSM V in kaart gebracht op een 4-puntsschaal
3. Kernsymptoom moet volgens DSM V wanen, hallucinaties of onsamenhangende spraak zijn. Volgens DSM IV kon het ook ongeorganiseerd gedrag zijn.
4. Er moet volgens DSM V sprake zijn van 2 kernsymptomen, volgens DSm IV 1 kernsymptoom

De belangrijkste verandering is dat de symptomen in de DSM V veel meer op ernst in geschat worden, dus we kijken meer op dimensionaal niveau.

Schizofrenie is niet hetzelfde als een gespleten geest, dit denkt de lading van de stoornis niet.

Schizofrenie

1% van de mensheid ontwikkelt schizofrenie. Mannen hebben 1.5 keer meer kans dan vrouwen, naar observaties van het UMC Utrecht. Voor 1980 kwam het bij mannen en vrouwen evenveel voor, maar nu meer en ernstiger bij mannen. Het onstaat bij mannen ook eerder, rond het 20^e levensjaar, bij vrouwen rond het 25^e levensjaar.

De ziekte is niet te genezen, maar wel te behandelen. Bijvoorbeeld therapie om de kracht van de wanen af te doen nemen en afremmende medicatie.

Schizofrenie heeft een grote impact op het leven. Vooral de wanen en hallucinaties zijn gevaarlijk en beangstigend. 15% van de patienten overlijdt door suicide. (Kaplan en Sadock, 2003).

Er wordt een grafiek getoond van een longitudinaal beeld van schizofrenie bij een hypothetische patient. Vaak zie je het achteraf gezien wel aankomen als iemand schizofreen blijkt te zijn of een psychose blijkt te ontwikkelen.

Je ziet op jonge leeftijd al discrepantie, bijvoorbeeld rond het 10^e levensjaar blijft een kind zitten. Verschillende cognitieve functies, zoals het verbaal geheugen en de aandachtsspanne zijn lager bij schizofrenen dan bij controlepersonen.

Rond het 40^e levensjaar stabiliseert de ziekte, en rond het 50^e levensjaar treedt zelfs een verbetering op. Deze verbetering geldt vooral voor de positieve symptomen, de wanen en hallucinaties. De negatieve symptomen, de apathie en terugtrekking, helaas niet.

Je hebt een grote kans om schizofrenie te ontwikkelen als beide ouders schizofreen zijn. Voor deze risicogroep wordt preventie toegepast, zoals cognitieve gedragstherapie.

Als de patient goed reageert kan de ziekte ingeperkt worden, dus een gunstig verloop hebben.

Voor mannen geldt dat de kans op een slecht verloop drie keer groter is dan voor vrouwen. Het algemeen functioneren gaat dan achteruit. Als je op jonge leeftijd de ziekte al krijgt is dat ook negatief.

Voor vrouwen geldt vaak een beter verloop. Verder is een goed milieu, veel steun en weinig kritiek ook bevorderlijk om het relatief beter te doen dan andere patienten.

Deel II Stemmen, waar komen ze vandaan?

Iris Sommer, psychiater van de Stemmenpoli Utrecht.

Ze onderzoekt de hersenactiviteit met een MRI scan, tijdens het horen van stemmen. Zo kan je zien wat in het brein gebeurt bij het horen van stemmen. Ze gebruikt functionele MRI zodat je echt kan zien waar in de hersenen activiteit plaatsvindt tijdens het stemmen horen. Interessant is om te zien: waar is die activiteit te vinden vóórdat je stemmen hoort.

Conclusies:

-Activiteit in perceptie en taalproductie gebieden en primaire gehoor-schors

-Activiteit vooral in rechterhersenhelft

-Lijkt getriggerd vanuit het geheugen

Hieruit blijkt dat de patienten de stemmen echt horen, de hersenen vertonen dezelfde activiteit als bij het horen van stemmen uit de omgeving.

De inhoud van de stemmen bepaalt of de stemmen vervelend zijn/last veroorzaken.

Voorbeeld: Marian (35 jaar) hoort sinds 8 jaar stemmen. Ze denkt dat het de geheime politie is, die haar volgt en opdracht geeft zelfmoord te plegen.

Voorbeeld: Janine (40 jaar) hoort sinds haar kindertijd stemmen. Merkt pas op haar 16^e dat het stemmen zijn die niet iedereen hoort. Ze ziet ze als beschermengelen die haar raad geven.

In het eerste geval is het negatief, tweede geval niet storend.

Indien meer dan 50% van de steminhoud negatief is, is er meer dan 82 % kans op een psychotische stoornis (met/zonder affectieve component). Als alle steminhoud negatief is, is er 90% kans dat er sprake is van een psychotische stoornis.

Daarom moet je bij diagnosticeren altijd vragen wat de stemmen precies zeggen, liefst moet je het de patient laten uitspreken of opschrijven wat hij/zij precies hoort.

Zelfmedicatie bij het horen van stemmen: afleiden van de stemmen, door bijvoorbeeld een muziekje op te zetten. Echter: je kan het zelf niet helemaal ombuigen. Stemmen kunnen ook van positief ineens negatief worden, waardoor wel sprake is van een psychotische stoornis.

Deel III Psychosociale invloeden bij ontstaan van en terugval in psychose.

1. Genen spelen een belangrijke rol, maar bepalen niet alles.
2. Geboorteplaats
3. Cannabis
4. Migratie
5. Sociaal economische status
6. Koele moeder
7. Communicatiestijl
8. Cultuur

1. Diathesestressmodel: grotere kwetsbaarheid minder stress nodig om de stoornis zijn aanvang te laten nemen of voor verergering van de symptomen te zorgen. Bij een kleinere kwetsbaarheid dus meer stress nodig.

Als je een combinatie hebt van slechte omgevingsfactoren, en een kwetsbaar genenpakket, heb je meer risico.

Hoe meer pathologische genen je hebt geerft, hoe minder stress nodig is om de stoornis te ontwikkelen.

2. Als je in een drukke stad opgroeit, heb je 2.5 keer meer kans om een psychotische stoornis te ontwikkelen dan op het platteland. Dit wordt veroorzaakt door drukte, vervuiling, echtscheidingen en allerhande prikkels in de stad.

Stadsleven trekt sporen van stress in het brein (krantenkop).

Hersenen van mensen in een grote stad, reageren heviger op sociale stress dan die van plattelandsbewoners.

3. Cannabis gebruik

Associaties met jongere leeftijd eerste psychose. Eerder en vaker terugvallen in een psychose. Ernstigere positieve symptomen bij gebruikers dan bij niet-gebruikers. Het is een trigger voor een vroege onset van psychose. Het lijkt niet zo te zijn dat mensen die cannabis gaan gebruiken sowieso al kwetsbaarder zijn voor psychose. Hierover is een groot onderzoek gedaan in Australie.

Het oorzakelijk verband is dus echter cannabis gebruik en dán pas grotere kwetsbaarheid.

4. Psychotische en schizofrene stoornissen bij verschillende etnische groepen. (tabel slides).

Zowel voor de eerste als de tweede generatie geldt voor de Marokkaanse gemeenschap dat ze meer kans hebben om een psychose te ontwikkelen dan autochtonen.

Mogelijke verklaring voor verhoogde kans op schizofrenie na migratie.

Uitsluiten:

De incidentie is verhoogd in het land van oorsprong: In marokko zijn sowieso meer mensen met een psychotische stoornis? Nee.

Selectieve migratie? Kansrijke groep die gaat emigreren? Nee.

Verklaring: bepaalde omgevingsfactoren in West-Europa verhogen de kans schizofrenie te ontwikkelen bij bepaalde kwetsbare individuen. Het gevoel de underdog te zijn.

Dit geldt vooral voor Marokkaanse groep, omdat er bij hen een grotere cultuuromslag is, dan bijvoorbeeld bij Turken. Met name in de omgang met vrouwen e.d. verschilt hun cultuur sterk van de Europese.

Hoe zet je onderzoek op naar mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van schizofrenie onder migranten. Benoem afhankelijke/onafhankelijke variabelen.

Onafhankelijke variabelen:

Afhankelijke variabelen: minderwaardigheidsgevoel / gevoel niet mee te tellen.

5. Sociaaleconomische status

Hoe lager de status van je ouders is, hoe meer kans je hebt om schizofrenie te ontwikkelen.

Daarnaast is ook sprake van downward mobility. Als je zelf schizofrenie hebt, vind je minder makkelijk een baan, maak je je school minder snel af. Zo krijg je dus ook minder snel een baan dan andere mensen.

6. Koele moeder

Er werd 20 jaar geleden vaak gesteld dat het gedrag van de moeder een oorzaak is voor het onstaan van schizofrenie. Er is echter geen bewijs dat het gedrag van de moeder een oorzaak is voor een psychose/schizofrenie bij een kind. Tegenwoordig mag een arts dit niet zomaar stellen tegen ouders.

7. Communicatiestijl

Er is gebleken dat mensen eerder in een psychose terugvallen wanneer ze in een gezin wonen met hoge EE (Expressed Emotions). Gezinnen met veel kritiek dus. Familieleden zijn vijandig, en emotioneel overbetrokken bij patienten. Het relatieve risico op terugval van een patient in zo’n familie is 3.7 keer zo groot als bij een rustige, liefdevolle situatie.

Cross culturele verschillen

In ontwikkelingslanden beter beloop van de ziekte.

Verklaring: minder EE (Expressed Emotions), minder stigmatisering, minder afgesneden van normale, dagelijkse bezigheden.

Tot slot:

Schizofrenie is niet te genezen. Maar behandeling is zeker mogelijk.

Therapie mogelijkheden

Biologische vormen:

-Farmacotherapie

-rTMS

-Shock therapie

Psychosociale therapieen:

-Sociale vaardigheidstraining

-Cognitieve gedragstherapie

-Familietherapie

-Coaching; helpen aangepast werk te zoeken.

Gastspreker: Man/ Ervaringsdeskundige

Diagnose: schizoaffectieve stoornis

Op zijn 24^ste had hij zijn eerste psychose. Vlak voor de psychose is er een langzame aanloop geweest. Reizen gemaakt, daar veel lol gehad. Wilde emigreren. Kreeg een hekel aan de stresscultuur in Nederland. Ging stagelopen in een kliniek voor mensen met een angt- of dwangstoornis. Maakte lange dagen, en sliep ontzettend kort. Eerste signaal: had weinig slaap nodig, en voelde zich toch goed. Werd vrolijker, drukker, ging meer praten, losse associaties, vreemde humor, ging blowen. Kortom: van het pad af, in een fantasiewereld. Uiteindelijk: wanen, hallucinaties. Hoogtepunt: na drugsgebruik. Voelde zich alsof hij dood was, alleen zijn lichaam niet. Waan.

Kon niet onvrijwillig opgenomen worden, want er waren geen opname dwang criteria. Omgeving merkte dat hij ziek was, sociale relaties leden er onder.

Slikte medicatie wel. Thema van de psychose: strijd tussen goed en kwaad. Paranoide, maar vormde geen gevaar voor de omgeving. Op een gegeven moment toch vrijwillig opgenomen. Medicatie twee weken lang, werkte.

Psychose: werkelijkheid en fantasie loopt volledig door elkaar heen. Wat leidt tot de meest bizarre handelingen. Ook betrekkingswanen: ik MOET iets doen, anders gaat het fout.

Stopte na een jaar met de medicijnen. Dat leidde tot de 2-4^e psychose. Zelfmoordpoging, daarna opname. 1/3 van de patienten herstelt goed, 1/3 middelmatig, 1/3 niet. Daarom blij dat hij zo goed is.

Ook de grote hoeveelheden psychotica hebben groot effect op mensen. Levensloze uitdrukking, suf.

Mensen worden gestigmatiseerd.

9/10 van de psychiatrische patienten hebben een vrij triest leven. Grote impact. Afwijzing van mensen tijdens psychoses, waardoor je veel mensen kwijtraakt. Na de psychoses herstel: echter zware tijd, omdat je alles opnieuw op moet bouwen. Slikt nog steeds medicijnen, en weet dat hij daar niet mee kan stoppen. Wel veel bijwerkingen: zombie, frontaalkwab wordt geblokkeerd door de antipsychotica. Je voelt je niet fit. Je slaapt veel, 12 uur per dag. Weinig emoties, minder heftig.

Veel aangekomen, 114 kilo geweest. Gemiddeld kom je 20 kilo aan. Het gaat hier om leponex, een atypische antipsychoticum. Werkzame stof: clozapine.

Als vrienden: probeer diegene het gevoel te geven dat je nog volwaardig mens bent. Je kan meepraten met de wanen, maar probeer niet te zeggen: Jij bent Napoleon niet, oid.

Er is een protocol geschreven ‘Hoe praat je met psychotische mensen’ door een psychiater met een schizofrene broer. Psychotische mensen kunnen kwetsend zijn, maar jekunt het ze niet kwalijk nemen. Ze gaan als het ware uit hun dak/fatsoen, worden als een klein kind.

De oorzaak van zijn psychoses is hem niet helemaal duidelijk. Hij weet niet of hij zonder de drugs ook psychotisch was geworden, of als hij in India was gebleven ‘normaal’ was geweest.

Vaag wat de oorzaak van psychoses is.

Hij had geen enge psychoses, meer spannend.

Het gebeurt zelden dat iemand terwijl diegene aan de medicijnen is, toch weer psychotisch wordt.

Afbouwen van medicijnen heeft de redenen: afvallen, levenslust, weer gevoelens hebben.

Hoe voorkom je een terugval? Actieplan maken. Als je bij jezelf de eerste symptomen ziet. Ingrijpen door extra medicijnen in te nemen. Symptomen kunnen bijvoorbeeld zijn: niet kunnen slapen.

Hoorcollege 2 - gezondheidspsychologie (13-9-2013)

Rinie Geenen

Voorbeeld uit de actualiteit (10 september 2013): Chronisch vermoeidheidssyndroom blijkt biologisch verklaarbaar. Myalgische encefalomyelitis is spierpijn die gepaard gaat met ontsteking van het ruggenmerg (myelitis) of de hersenen (encephalitis). Het erkennen van de biologische basis geeft aanleiding tot andere aanpak bij het behandelen van patienten.

De huidige behandeling is cognitieve gedragstherapie. Dit werkt echter slechts bij 30-70 % van de patienten.

Gezondheidspsychologie

Waar gaat het over?

Samenhang psyche en gezondheid.

Werkmodel: het ziekteproces heeft symptomen tot gevolg. Het beinvloedt het welbevinden/functioneren. De tweede factor betreft de psychische en sociale invloeden die inwerken op de gezondheid. De derde factor betreft de psychische en sociale invloeden die het ziekteproces beinvloeden (Hoe snel ga je naar een dokter? Controleer je jezelf op borstkanker? Poets je je tanden?) Dit geldt ook voor bijvoorbeeld depressie. Deze beinvloedt het ziekteproces.

Onderwerpen in dit college:

1. Invloed van de psyche op de levensduur

2. Invloed van depressie op cardiovasculaire aandoeningen

3. Lichamelijke symptoomstoornis

1. Invloed van psyche op de levensduur

Pessimisten leven minder lang dan optimisten.

Labiele mensen leven korter dan stabiele mensen.

Slordige mensen leven korter dan conscientieuze mensen.

Vijandige mensen leven korter dan vriendelijke mensen.

Hoe komen we tot deze conclusies?

Variabelen

Hypothalamus hypofyse bijnier as (CRH, ACTH, cortisol)

Sympathische zenuwstelsel (pre-ejectie periode, totale perifere weerstand, (nor)adrenaline)

Vormen samen het afweersysteem (cellulaire functies, cytokines).

Deze beinvloeden cognities en emoties (catastroferen, piekeren, depressie, angst).

Samen vormt dit het gedrag (gedrag, bewegen, dokterbezoek)

En het beinvloedt het ziekteverloop en de vatbaarheid (ontstekingen, omvang tumoren)

Optimistische verklaringsstijl

Onderzoek onder studenten met een optimistische versus pessimistische verklaringsstijl. De resultaten in % (overleving na 40 jaar):

Optimistisch: 94.1%

Gemengd: 92.8%

Pessimistisch: 91.1%

De doodsoorzaak is in dit onderzoek echter niet als verklarende factor onderzocht.

Andere studie:

Mannen: Pessimisten hebben zelfs als ze jong zijn, meer kans om te sterven. Je hebt meer kans om te sterven als je ouder bent, maar ook als je pessimistisch bent.

Vrouwen: Bij vrouwen was dit verband niet zo sterk te zien.

De verklarende factor in dit onderzoek was vooral hart- en vaatziekten. Voorspeller blijft overeind na correctie voor roken, alcohol, lichaamsbeweging, opleiding, gezondheid bij aanvang.

Negatieve en positieve emoties

Dichters met negatieve teksten plegen eerder suicide dan dichters die geen negatieve bewoordingen gebruiken.

Onderzoek nonnen

Er werd onderzocht bij 180 nonnen vanaf 75 jaar hoeveel emotionele woorden er in hun dagboeken stonden toen ze 22 jaar oud waren. De uitkomstmaat was het percentage nonnen dat 50-70 jaar later nog leefde.

Van de nonnen die veel positieve emoties in hun dagboek toonden, leefde 50 % op 95-jarige leeftijd nog. Van de nonnen die veel negatieve woorden gebruikten, leefde minder dan 20 % nog op 95-jarige leeftijd. Er werd dus een groot verschil waargenomen in levensduur met een negatieve of positieve emotiestijl.

Onderzoek eerstejaarsstudenten en stress

Methode

Deelnemers: 237 eerstejaars studenten uit 1939-1942.

Metingen: van 20 jaar tot 75 jaar elke 5 jaar gemeten

Uitkomstmaat: Indeling in “undistressed” (n=64), middengroep (n=109) en “depressed” (n=20) op grond van:

1) indicatoren van depressie tussen 20 en 50 jaar,

2) gebruik psychofarmaca tussen 20 en 50 jaar

3) emotionele stabiliteit op 20-jarige leeftijd.

Distress (verminderd welbevinden)

Toestand op 70-jarige leeftijd:

Nog in leven:

Undistressed 95%

Middengroep 72%

Depressed 55%

Predictie blijft overeind na correctie voor lichaamsgewicht, cholesterol, roken, beweging

2. Invloed van depressie

Meer zicht op covariaten

Onderzoek:

Methode

Deelnemers: 3056 deelnemers tussen 55 en 85 jaar.

Metingen: 5 jaar gevolgd.

Geen depressie en nog levend:

Mannen: 80%

Vrouwen: 95%

Major depressie en nog levend:

Mannen: 67%

Vrouwen: 79%

Minor depressie en nog levend:

Mannen: 66%

Vrouwen: 96%

Meer zicht op covariaten: depressie en levensduur

Mannen met “minor” depressie hebben 130% meer kans om (vroeg) te sterven

Mannen met “minor” depressie hebben 80% meer kans om (vroeg) te sterven na correctie voor:

- Leeftijd

- Lagere opleiding

- Stedelijk wonen

- Chronische ziekten

Mannen met “minor” depressie hebben50% meer kans om (vroeg) te sterven na correctie voor bovenstaande covariaten en:

- Roken

- Overgewicht

- Lichamelijk inactief

Mannen en vrouwen met “major” depressie hebben 70% meer kans om (vroeg) te sterven na correctie voor alle bovenstaande factoren.

Let op: dit is overcorrectie, want depressie kan invloed hebben op gewicht, ziekten, etc.

Er geldt wel dat bij depressie de kans op suicide ook bestaat.

Implicatie

Werk aan welbevinden

Gezondheid is ook psychisch welbevinden

Cardiovasculaire aandoeningen en depressie

Voorspelt depressie een hartinfarct?

Onderzoek:

409 mannen, 321 vrouwen, zonder hartklachten.

1/3 deel hoge en 1/3 deel lage depressiescores. Er blijkt 70% meer kans op een hartinfarct bij depressieve mensen.

Depressie voorspelt ook de dood na een hartinfarct. Het sterftecijfer in het eerste jaar na een hartinfarct als functie van een depressie. De overlevingscijfers na een hartinfarct blijken bij een matige/ernstige depressie ook lager te liggen dan bij een milde/geen depressie.

Interventiestudies

Men was overtuigd: “Depressie voorspelt een hartinfarct en belemmert herstel”.

Onderzoek Sadhart: na een recent hartinfarct toediening van antidepressiva of een placebo.

Het effect na 6 maanden: de depressiescore was niet significant verschillend. Er was wel een iets beter resultaat van antidepressiva, maar niet significant. De cijfers van mensen die overleden waren 14% voor de SSRI groep, en 22% voor de placebo groep.

Het verbeteren van de depressie zorgde wel voor langere levensduur dan mensen die even depressief bleven als voor de interventie.

Op korte termijn bleek dus geen significant effect van antidepressiva voor mensen die een hartinfarct hadden gehad.

Onderzoek ENRICHD: na een recent hartinfarct toepassing van CGT (cognitieve gedragstherapie) of gewone zorg.

Resultaat was een significant grotere afname van de depressie voor de groep met CGT. (49% afname versus 33% afname).

Bij een stijging van de depressie na CGT, nam de kans om te sterven toe. Bij een daling van de depressie na CGT, nam de kans om te sterven af. Bij de gewone zorg maakte dit niet uit.

Conclusies (SADHART en ENRICHD)

Non-responders (SSRI of CGT) hebben een hogere kans te sterven.

Niet zomaar depressie behandelen, want het lijkt niet zoveel effect te hebben op het wel/niet sterven.

Bij CGT zat zelfs een gevaar om eerder te sterven. Nadelige effect van CGT is niet verklaard (misschien heeft het hopeloosheid versterkt). Misschien denken de mensen na het mislukken van CGT nog negatiever over hun situatie.

Dus: betere indicatie voor behandeling zoeken of voorzichtige invulling CGT (beweging, activiteiten

ondernemen).

3. Lichamelijke symptoomstoornissen

- CVS, fibromyalgie etc. -> classificatiecriteria

- Centrale sensitiviteitssyndromen -> verwijst naar mechanisme

- Somatoforme stoornissen -> mentale grondslag

- Medisch onverklaarde klachten -> in vele opzichten verkeerde term, omdat mensen zich niet serieus genomen voelen. Het impliceert dat mensen zich aanstellen.

Reumatoide artritis is een medisch verklaarde aandoening. Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is medisch onverklaard. Bij beide aandoeningen is sprake van vermoeidheid. Welk deel van de moeheid is bij reumatoide artritis medisch verklaard? Slechts 5% is medisch verklaard, 39% is verklaard uit persoonlijke factoren en 56% onverklaard.

We noemen lichamelijke symptoomstoornissen daarom syndromen van pijn en moeheid die een lichamelijke basis kunnen hebben, we weten alleen nog niet welke.

Lumpers vs. spitters

Lumpers: alle lichamelijke symptoomstoornissen zijn ongeveer hetzelfde.

1) Symptomen

2) Andere kenmerken

3) Interventies

4) Pathofysiologie

Wat voor diagnose je krijgt, hangt af van bij welke specialist je aanklopt. Met dezelfde klachten kan je dus heel veel verschillende diagnoses krijgen (denk aan een klacht zoals moeheid).

Lumper argument 1

Er is overlap van symptomen en classificatiecriteria en dus syndromen.

Splitterrepliek

Overlap in symptomen is onvoldoende reden om te besluiten dat er sprake is van hetzelfde syndroom. (ontstekingsaandoeningen).

Lumper argument 2

Overeenstemming andere kenmerken: vrouwen, emotionele problemen, verstoorde arts-patiënt communicatie.

Splitterrepliek

- Overeenstemming geldt ook voor symptoomoverlappende reumatische aandoeningen;

- Emotionele problemen kunnen gevolg zijn van lichamelijke klachten;

- Arts en patiënt hebben moeite om te communiceren over symptomen waarvoor geen duidelijke behandeling is. De patient vindt het lastig als de arts niets voor je kan doen.

Lumper argument 3

Alle syndromen lijken te behandelen met dezelfde therapie.

Splitterrepliek

- Ziektebeelden die met één medicijn worden behandeld zijn niet noodzakelijk hetzelfde.

- Behandeling richt zich op chronische problemen en gevolgen. Daarmee zijn de ziektebeelden nog niet hetzelfde

Lumper argument 4

Overeenkomst in neuroendocriene pathofysiologie.

Splitterrepliek

Zou kunnen… Mischien dat diverse (perifere) problemen tot vergelijkbare centrale sensitisering leiden oftewel tot een gevoeligheid van het brein voor dezelfde lichamelijke symptomen.

Compromis

Het is waardevol om verschillen en overeenkomsten tussen lichamelijke symptoomsyndromen te onderzoeken.

Somatiek van pijn en moeheid

Het hele brein is bij pijnervaring betrokken.

Fysiologie pijn:

1. Gewaarwording (prikkel)

2. Overbrenging (ruggenmerg) Bij bijvoorbeeld een ruggenprik is er een blokkade zodat de pijn niet overgebracht wordt.

3. Waarneming (S1, S2)

4. Beleving (cingularis (alarm)) Als dit gebied kapot is, voelen mensen nog wel een pijnprikkel, maar beleven het niet meer als negatief. Dit is het centrum voor de negatieve beleving van pijn.

5. Controle (prefrontale kwab)

6. Connecties (geintegreerd systeem) Alles is met elkaar verbonden. Alle besproken gebieden communiceren met elkaar. De pijnervaring is dus heel complex.

Model: input -> neurale netwerk -> pijn -> output

Update van Melzack (nieuw model)

Fysiologie moeheid:

Cytokines kunnen een rol spelen in initiatie van (acute) moeheid. Maar we weten nog niet precies hoe dit zit.

Toename van cytokines zou een alarm in het brein veroorzaken, waardoor je je moe en zwak gaat voelen. Dit alarmsysteem in het brein kan echter op vele manieren worden ‘aangezet’.

Er zal nooit slechts één stofje te vinden zijn, wat in z’n eentje verantwoordelijk is voor symptomen en ziektebeelden als chronische vermoeidheid.

Toename van cytokines hangt ook alleen samen met acute moeheid, niet met chronische moeheid.

Ze spelen dus alleen een rol in het opwekken van moeheid, maar niet in het in stand houden ervan.

Centrale sensitisatie?

Het brein is in ieder geval sensitief in geval van lichamelijke symptoomstoornissen (alarmsystem)

Het brein heeft een geheugen voor pijn, stress, immuunprocessen (systemen die elkaar beïnvloeden). De precieze (cross)sensitisatie processen zijn onbekend.

De meerwaarde en rol van de psycholoog is dat die probeert het brein te beinvloeden.

Hoorcollege 3 18-9-2013

H1-4 dr. Marleen Rijkeboer

Abnormal Psychology: de studie naar afwijkend gedrag

Wat vinden we afwijkend gedrag, en welk gedrag noemen we mentale stoornis?

Voorbeeld: Is topless op het strand liggen afwijkend gedrag? Dit hangt af van de context (topless in de regen lopen is wel raar).

Voorbeeld: Henk is vroeger seksueel misbruikt door zijn vader. Hij neemt wraak en vermoordt hem. Is dit abnormaal gedrag? Is moorden in het algemeen abnormaal gedrag? In sommige landen is wraak sociaal geaccepteerd.

Voorbeeld: Verkrachting wordt hier veroordeeld. In India wordt het bijna gezien als normaal gedrag.

Conclusie: Wat normaal gedrag is, hangt af van de heersende norm (het zij juridisch, politiek, sociaal e.d.)

Wat is abnormaal gedrag?

Besef: er is een vage scheidslijn tussen normaal en abnormaal.

-Is afwijkend van een statistisch gemiddelde

-DSM V-TR

-Is afwijkend van ideale geestelijke gezondheid (subjectief)

Belemmerend voor het algemeen functioneren, of het welbevinden? Pas storend als mensen zelf beseffen dat het niet goed zit?

-Voldoet niet aan een culturele (en soms politieke) norm

Voorbeeld: iemand heeft het gevoel dat hij wordt achtervolgd door een kwade geest. Wat voor diagnose stel je? Het hangt af van de cultuur (in Suriname is het vrij normaal), of de persoon er last van heeft (subjectieve beleving).

-Juridische grens

Welke norm wordt overschreden?

Voorbeeld: dissidenten in Rusland of China worden opgesloten.

Voorbeeld: drapetomania: slaven die proberen te vluchten voor hun blanke eigenaren.

Dit is een illustratie dat mensen iets betitelen als stoornis, als het hun ‘niet goed uit komt’.

Context van gedrag

Voorbeeld: doden van een medemens wordt beschouwd als abnormaal. Maar wat als het oorlog is?

Voorbeeld: zien van een persoon die er niet is. Wij zouden dit in onze cultuur zien als abnormaal.

Voorbeeld: vergeetachtigheid wordt beschouwd als vrij normaal als je oud bent.

Voorbeeld: als iemand afhankelijk is van anderen, wanneer is dat abnormaal? Niet als je nog kind bent, maar wel als volwassene.

Abnormaal gedrag en mentale stoornis

Wanneer is abnormaal gedrag een uitingsvorm van een mentale stoornis?

Wanneer is abnormaal gedrag vooral onwenselijk, crimineel, sociaal onaanvaardbaar en verwerpelijk gedrag, maar niet per se een uiting van een mentale stoornis?

Let op: wees kritisch op de definities van stoornissen.

Boek van Allen Frances: Terug naar normaal ‘DSM V sucks’ Er zijn namelijk weer enorm veel mentale stoornissen bij gekomen. Vrij normaal gedrag (wat wel schadelijk kan zijn) oftewel ‘variaties in gedrag’ worden nu bestempeld als mentale stoornis. We zijn enorm aan het medicaliseren.

Voorbeeld: Mensen die roken worden in de DSM V bestempeld als mentaal gestoord.

De hele gezondheidszorg is nu nog gebaseerd op de DSM IV. Deze wordt samengesteld door de APA, American Psychiatric Association.

Literatuurtip: McNally, R.J. (2011). What is mental illness? Cambridge: Harvard University Press.

De definities van de DSM zijn relatief.

Voorbeeld: de definities van een PTSS patient veranderen. Kenmerk was dat je tenminste een traumatisch beeld moet hebben wat je heeft getraumatiseerd (zoals 9/11). Vervolgens moesten er ook tenminste herbelevingen zijn.

Wat is een mentale stoornis?

Criteria volgens de DSM-IV-TR en DSM-V

Een combinatie van 3 elementen:

-Psychisch disfunctioneren (cognitief, emotioneel, gedragsmatig)

-Klinisch significant lijden van zelf of ander. Dit is heel ambigu. Tegenwoordig wordt het lijden van de ‘ander’ al minder benadrukt.

Maar: wat als iemand er zelf voor kiest om te lijden?

Voorbeeld: twee mannen hadden met elkaar afgesproken dat de een de ander zou opeten. Is degene die opgegeten is, mentaal gestoord?

Suicidaal gedrag is ‘harmful disfunction’.

-Atypisch of onverwacht binnen een cultuur; Geen uiting van sociaal en politiek conflict (moet puur disfunctioneren in individu zijn).

Wanneer is een syndroom (constellatie van symptomen) klinisch significant?

-Mate waarin symptomen voorkomen (ernst, hoe vaak, hoe lang)

-Mate waarin subjectief lijden ervaren wordt

-Mate waarin belangrijke levensgebieden negatief beinvloed worden (werk, relaties).

-Mate waarin symptomen gevaar vormen voor het behoud van leven, vrijheid en lichamelijke of mentale functies

Voorbeeld 1: Man (43 jaar) steelt bijna elke dag, sinds ongeveer 3 jaar.

Is er sprake van lijden?

Voordat hij iets steelt, is hij bijzonder gespannen. Wat hij steelt, heeft voor hem geen enkele waarde, het gaat puur om het fantastische gevoel. Soms brengt hij gestolen waar terug. Hij ziet in dat het gedrag zinloos en ook strafbaar is en wordt geplaagd door sterke gevoelens van schuld en schaamte. De relatie met zijn vrouw wordt steeds meer gespannen. Tevens is hij bang dat zijn kinderen op het slechte pad komen. Hij ziet dat de problemen ophopen, maar het lukt hem niet om te stoppen. -> Diagnose: kleptomanie

Voorbeeld 2: Vrouw (52 jaar) voelt zich sinds enige maanden verdrietig en hopeloos. Er is sprake van lijden. Ze kan zich slecht concentreren. Ze onderneemt weinig, ze vermijdt gezellige bijeenkomsten. Ze eet niet bijster veel, en slaapt onrustig. Ze dekt soms gedachtenloos de tafel voor twee, terwijl haar man drie maanden geleden plots is overleden.

In principe is het in het geval van rouw normaal gedrag. Als je rouwende mensen gaat helpen, wek je daarmee de indruk dat het abnormaal gedrag is, pathologiseer je het.

Moet pedofilie uit de DSM?

-Is een (ongebruikelijke) seksuele interesse wel een mentale stoornis?

-Pedofilie = de daad; interesse = het gevoel.

-Debat

hom*oseksualiteit en de DSM

-Tot 1980 was het in de DSM opgenomen (DSM I en II)

-Sterke politieke en sociale druk op Task Force voor DSM-III, o.l.v. Spitzer

Spitzer was er van overtuigd dat mensen niet leden onder hun hom*oseksualiteit, maar onder de discriminatie van hun geaardheid.

-Democratische procedure bepaalde dat hom*oseksualiteit als stoornis werd verwijderd uit de DSM-III. Alle leden van de APA moesten stemmen. Iets meer dan de helft van de leden zei dat het eruit moest (58% voor, 37% tegen).

hom*oseksualiteit is een seksuele identiteit.

Criteria pedofilie in DSM-IV-TR en DSM-V

A-criterium (symptomen): Gedurende een periode van tenminste 6 maanden terugkerende zeer intense seksuele fantasieen, seksuele drang, of gedrag waarin je met een pre-puberaal kind seks hebt (13 jaar of jonger). Tegenwoordig is de grens iets verschoven (nu eerdere pubertijd).

B-criterium (consequenties): Het individu voert handelingen uit op basis van die seksuele drang. In DSM-V staat als criterium dat het minstens 3 keer voorgekomen moet zijn. Of het individu ervaart spanning/lijden door de verlangens. Er wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen verlangen en daden. De daden worden bestempeld als mentale stoornis.

C-criterium: De persoon moet tenminste 16 jaar oud zijn, en in ieder geval 5 jaar ouder dan het kind of de kinderen.

Argumenten voor verwijdering uit de DSM-V

-Hetereoseksualiteit, hom*oseksualiteit en pedofilie zijn seksuele orientaties; hetero- en hom*oseksualiteit staan niet (meer) in de DSM.

-Pedofiele fantasieen komen voor in vele culturen, bij ongeveer 10% van de mannen en 3% van de vrouwen.

-Pedofiele acties zijn terrein van justitie.

-50% van kinderp*rnokijkers is geen pedofiel in de zin van de DSM.

-Onderzoek toont aan dat het zeker niet vanzelfsprekend is, dat kind onder pedofiel contact lijdt.

Niet alle mensen die seks hebben met een kind, zijn pedofiel (bijvoorbeeld psychopaten). Pedofielen kenmerken zich vaak door tederheid voor het kind.

-Pedofielen lijden niet zozeer onder hun voorkeur, maar onder de gevolgen van stigmatisering.

Argumenten tegen verwijdering uit de DSM-V

-We weten nog te weinig van pedofilie; dus ook of het wel een soortgelijke orientatie is, als hetero- en hom*oseksualiteit.

-Seks met een prepuberaal kind is disfunctioneel, want tegen de evolutiewetten.

-Overal ter wereld hebben mensen allerhande symptomen van mentale stoornissen, dus ook pedofiele fantasieen.

-De kans dat een kind beschadigd wordt, is aanwezig.

-Er is sprake van een ongelijke machtsverhouding.

-Behouden van pedofilie als classificatie bevordert onderzoek.

“Beter een gebroken been dan overspannen”

-In onze cultuur zijn psychische problemen nog regelmatig een taboe.

-Mensen lijden door diagnose soms onder ‘secundaire traumatisering’ door stigmatisering

(bv: je bent ‘zwak’, ‘eigen schuld’) en isolement.

-DSM is bedoeld om eenduidiger te classificeren en communiceren, niet om mensen in ‘hokjes’ te

plaatsen of te objectiveren (‘Die schizofreen van de gesloten afdeling’). Kijk altijd naar de mens in

zijn totaliteit en uniciteit!

Hoorcollege 4 20-09-2013

Dr. Joke Baas

Psychotische stoornissen in biologisch perspectief

Schizofrenie:

Schizofrenie openbaart zich vanaf 20-25 jarige leeftijd.

Positieve symptomen:

Gedrag/ervaringen die gezonde mensen niet hebben zoals:

-Hallucinaties (vaak auditief)

- Delusies:

-Grandeur / grootheidswaanzin

-Paranoia / achtervolgingswaan

-Capgras’ syndroom (geloof dat een bekende door iemand anders is vervangen)

-Cotard’s Syndroom (geloof bij patiënt dat hij/ zij dood is)

Negatieve symptomen:

-Afwezigheid van ‘normaal’ gedrag of ervaringen

-Afwezigheid van emotionele uitingen (flat (vlak) affect)

-Gebrek aan inititiatief (avolition)

-Afwezigheid van spontaan spreken (alogia)

-Anhedonie (onvermogen om plezier te hebben)

-Cognitieve verslechtering (dementia praecox (oftewel vroegtijdige dementie))

Er is in het verleden gezocht naar goede diagnostiek voor psychiatrie. Cruciale verschillen in de biologie tussen patiënten en gezonde mensen  Biologische markers. Deze zijn tot nu toe niet gevonden. Je kunt niet even bloedprikken en weten of iemand de ziekte heeft of niet. Er is een grote lijst met symptomen die niet bij elke patiënt naar boven komen, waardoor het moeilijk is om echt een goede definitie te vinden van schizofrenie.

Ondanks onduidelijkheid over de definitie kan er geconcludeerd worden dat er een biologische/genetische basis is voor het ontwikkelen van schizofrenie. Dat is onderzocht door erfelijkheidsstudies:

-Familiestudies: Bij een patiënt met schizofrenie wordt de familie onderzocht, waaruit blijkt dat het binnen families vaker voorkomt.

-Adoptiestudies: Vergelijken van uitkomst bij familieleden die in andere omstandigheden zijn opgegroeid. Voordeel t.o.v. familiestudies: de genetische component wordt gescheiden van overeenkomstige omgeving.

-Tweelingstudies: Het is een complex model: tijdens de geboorte van tweelingen ontstaan vaak complicaties, waardoor er ook een interactie-effect ontstaat wat invloed heeft op de onderzoeksresultaten.

Erfelijke bijdrage schizofrenie:

Verwanten van een proband (onderzochte persoon) met schizofrenie hebben 2-50 keer meer kans om het ook te ontwikkelen.

Uit adptie-studies blijkt dat verwanten bij adoptie 5-20 keer meer kans hebben en bij tweelingen 1-eiïgen 2-3 keer hogere concordantie dan 2-eiïgen.

Structuur erfelijk materiaal: DNA

In 2000 is de eerste ‘ruwe versie’ van het humane genoom in kaart gebracht. Alle basenparen die gecodeerd zijn in het DNA zijn uitgeschreven.

Veel van het DNA wat mensen hebben is identiek, maar op details is het DNA wel verschillend. Als een mutatie in DNA in meer dan 1% van de populatie voorkomt, wordt dat een polymorfisme genoemd. Het meest onderzochte deel van het DNA is een SNP single nucleotide polymorfisme (spreek uit ‘snips’). In het menselijk genoom zitten enkele miljoenen snips.

Genen hebben dus een duidelijke invloed op het ontwikkelen van schizofrenie. Maar wat bepaalt de rest? Het hebben van een schizofrene ouder vergroot jouw kans op deze aandoening. Maar als jouw vader een 1-eiïge tweelingbroer heeft die schizofrenie heeft, maar hij heeft het zelf niet, dan heb je nog steeds even veel kans op het ontwikkelen van de ziekte als wanneer jouw vader het wel had. Dat houdt in dat je ook drager kunt zijn van het DNA met het verhoogde risico, maar dat je het zelf niet hebt ontwikkeld.

Cannabisgebruik vergroot de kans op het ontwikkelen van schizofrenie en psychoses. Het gebruik van cannabis geeft op zich geen hoger risico op schizofrenie, maar schizofrenen die cannabis hebben gebruikt, blijken wel 7 jaar eerder de symptomen te vertonen. Hoe eerder de schizofrenie zich ontwikkelt, hoe slechter het beloop van de ziekte.

Er is niet één gen aan te wijzen die psychiatrische stoornissen 1 op 1 veroorzaakt zoals bijvoorbeeld wel bij de ziekte van Huntington het geval is. Er zijn wel een aantal genen te noemen die invloed lijken te hebben. Een daarvan is COMT, wat codeert voor een eiwit wat actief is in de prefrontale cortex. Varianten van COMT (allelen):

-Val: zeer actief enzym

-Met: weinig actief enzym

Mensen die hom*ozygoot zijn voor Met hebben in combinatie met cannabis niet meer kans op schizofrenie dan wanneer ze geen cannabis zouden gebruiken (4%/4%). Mensen die heterozygoot zijn in combinatie met cannabis hebben een vergrote kans op schizofrenie ten opzichte van mensen die geen cannabis hebben gebruikt (2%/6%). Mensen die hom*ozygoot zijn voor Val in combinatie met cannabis hebben een spectaculair grotere kans op het ontwikkelen van schizofrenie dan mensen die geen cannabis hebben gebruikt (2%-13%)

Biopsychosociaal model:

- Diathesis (vulnerabiliteit, gevoeligheid)

- Stress: Cannabis, stage, afstuderen, 1^e baan, zelfstandig wonen etc..

Chemie in het brein

Twee toevallige ontdekkingen die meer inzicht geven zijn:

-Amfetamine psychose

Observatie dat mensen na het gebruik van amfetamine psychotische klachten kregen. Waardoor onderzoek gedaan werd naar amfetamine binnen het lichaam.

-Effect van chlorpromazine

Dokter die in een veldhospitaal dit toediende en aparte uitkomsten kreeg.

Amfetamine model:

Amfetamine veroorzaakt verhoogde synaptische beschikbaarheid van noradrenaline en dopamine. Het is echter alleen dopamine die bij een overdosis hallucinatie en wanen veroorzaakt.

Medicatie chlorpromazine:

-Dopaminerge antagonist: blokkade van DA receptoren

-Vermindert positieve symptomen (hoofdeffect)

Het effect van dopamine wordt geremd doordat chlorpromazine zich hecht aan de receptor, maar niet de reactie triggert die DA zou doen. Daardoor wordt acetylcholine geblokkeerd waardoor ook ongewenste bijwerkingen worden veroorzaakt.

DA lijkt inderdaad een oorzaak te zijn van schizofrenie omdat drugs die dopamine verhogen hallucinerend werken en omdat geneesmiddelen die dopamine verlagen symptomen verminderen.

Argumenten tegen de dopaminetheorie:

-Door het blokkeren van dopamine receptoren wordt het postsynaptisch neuron juist gevoeliger, wat een grote terugval veroorzaakt bij het afnemen van medicatie.

-Een groot deel van de patiënten niet beter worden van dopamine antagonisten.

-De klassieke antipsychotica verhelpen niet de negatieve symptomen.

-Er is een nieuwere klasse medicatie waarbij minder dopamine receptoren worden geblokkeerd, maar die werken in combinatie met andere neurotransmitters.

Tardieve dyskinesie (bewegingsstoornis die veroorzaakt wordt door neuroleptica). Symptomen zijn tic-achtige spiertrekkingen van tong, gezicht en soms het hele lichaam. De oorzaak is waarschijnlijk supersensitiviteit in de basale ganglia.

Clozapine is een A-typisch antipsychoticum. Het blokkeert vooral serotonine en D3 en D3 receptoren. Het voordeel is dat het ook negatieve symptomen aanpakt. Er is minder sprake van tardieve diskinesie, wel toename van gewicht en duizeligheid. In 1% van de gevallen beïnvloedt het de aanmaak van witte bloedcellen, waardoor een wekelijkse bloedprik nodig is.

Een medicijn wat zorgt voor medicatie-trouw is het ‘depot’. Dan hoef je minder vaak een pil te slikken, doordat de stof vertraagd vrij komt.

Als medicijnen gecombineerd worden met socialevaardigheidtraining en specifieke ingrepen in het family-stress management, wordt terugval voor een belangrijk deel voorkomen.

Glutamaathypothese

Uit post-mortem onderzoek blijkt dat schizofrenen minder glutamaat hebben. Cascadehypothese is dat beschadiging van glutamaterge prefrontale neuronen beschadigd zijn. Dit heeft direct invloed op DA afgifte. Dat lijkt dus een diepere oorzaak te zijn, dan alleen de dopamine hypothese.

Opbrengsten van behandeling tot nu toe:

-Op dit moment is het nog vooral symptoom-behandeling, maar er is geen aanpak van de oorzaak. De kwaliteit van leven is wel vooruit gegaan, maar toekomstig onderzoek moet uitsluitsel geven en eventueel een aanpak van de oorzaak

Cognitieve neuropsychiatrie:

Er zijn steeds meer mensen die zich afvragen of de cognitieve verslechtering niet een belangrijk nieuw onderzoeksveld is. Het is niet zo gek dat bij uitval van cognitieve stoornissen als afname van (werk)geheugen, planning en aandacht, hallucinaties en desorganisatie hebben. Dus de vraag is of deze cognitieve disfuncties niet vooraf gaan aan schizofrenie.

Onderzoeksuitkomsten:

-De mate van hallucinatie correleert met een verminderde lateralisatie van taal (meer verdeling over beide hemisferen). Er zijn aanwijzingen dat personen waarbij taal wel gelateraliseerd is, minder last hebben van schizofrenie.

-Vrije wil is ook aangetast, bijvoorbeeld ritme tikken en ondertussen een ander ritme horen. Het is moeilijk aan te wijzen welk ritme ze zelf tikken.

Hoorcollege 5 - Wat er mondeling besproken is in dit college is geen tentamenstof

Hoorcollege 6 2-10-2013

Door Anneke Vedder & Arpad Bremer

Opbouw college:

Deel I

Diagnostiek stemmingsstoornissen

Deel II

Verhaal van een client

Deel I

Het eerste contact is afhankelijk van de setting. Als je bijvoorbeeld in een psychiatrische instelling werkt, komen mensen vaak onvrijwillig, en is het eerste contact niet altijd prettig. Patienten komen uit eigen motivatie, of externe motivatie, na lange of korte tijd, en hebben ook hun eigen mening met betrekking tot psychische stoornissen. Al deze factoren bepalen het eerste contact. Voor de therapeut is het belangrijk flexibel te zijn, goed te kunnen reageren, goed te kunnen observeren en open te staan.

Intake

Taken van de therapeut zijn informatie verkrijgen en een relatie met de client opbouwen. Voor de patient is het van belang zijn wensen te delen en dat hij zijn zorgen kwijt kan.

De therapeut wil dus iets anders dan de patient. Je wilt de patient motiveren, en zorgen dat hij je sympathiek vindt. Therapeut moet multitasken om een goede balans tussen emoties en informatie te vinden. Je bent in je hoofd steeds bezig met het afhandelen van alle criteria, terwijl je ook in contact staat met de client. Dit kan dubbel voelen.

Diagnose

Diagnostiek: opbouw van de DSM IV-TR

Bij stemmingsstoornissen is de DSM IV-TR opgebouwd uit twee toestanden: depressie en manie. Daarin zijn twee structuren te onderscheiden: unipolair en bipolair.

De opbouw van de DSM-IV-TR is het omschrijven de episode (depressieve episode, oid.), daaruit kan je vaststellen wat voor stoornis aanwezig is, en vervolgens kan je in de specificaties de laatste stemmingsepisode omschrijven (ernstig, licht, matig).

Depressie volgens DSM-IV-TR

- Ofwel (1) depressieve stemming

- Ofwel (2) verlies van interesse of plezier

- Duidelijke gewichtsvermindering/toename (5% van het lichaamsgewicht)

- Psychom*otorische agitatie of remming

- Moeheid/verlies van energie

- Gevoelens van waardeloosheid

- Verminderd concentratievermogen/besluiteloosheid

- Gedachten aan de dood

Patienten dienen tenminste 5 van deze kenmerken te hebben. Daarom kunnen depressieve mensen onderling heel erg verschillen in symptomen, en de combinatie van symptomen.

Leef je even in…

- Verdrietig (liefdesverdriet, rouw)

- Vermoeid (ziek, na het sporten)

- Verminderde concentratie (tijdens hoofdpijn, na een tentamen)

- Interesseverlies (overkill)

- Gevoelens van waardeloosheid (veel sterker dan een beetje verlies van zelfvertrouwen

Al deze symptomen allemaal bij elkaar opgeteld, en dan maanden achter elkaar. Dat is ongeveer vergelijkbaar met een depressie.

In het dagelijks contact met deze ziekte, moet je het volgende beseffen: Deze mensen vertonenn minimale mimiek, monotone spraak, zijn langzaam, hebben geen humor en zijn wanhopig.

Still Face Experiment (Dr. Edward Tronick)

Een baby reageert boos en bang als de moeder geen mimiek toont. Hij probeert alles te doen om de moeder weer te activeren.

Concequentie voor de therapeut:

-Voorbeeld voor een valkuil tijdens het contact met depressieve mensen

-Je wordt (net als de baby) erg actief

-Je probeert alles om een (non)verbale reactie uit te lokken

-Je werkt meer dan de patient

Resultaat: Je wordt zelf erg uitgeput. Compassion Fatigue: te moe om nog mee te leven. Je wordt afgestompt.

Diagnostiek

Beck Depression Inventory (BDI)

Scoreschaal 0-3 waarbij 0 het minst depressief is en 3 het meest (op elk item)

Dysthyme stoornis

- Mildere symptomen, maar onveranderd, soms over jaren waardoor mensen wel zieker kunnen lijken.

- Minstens 2 jaar depressieve stemming zonder ooit 2 maanden achter elkaar symptoom-vrij geweest te zijn. Vaak kunnen mensen zich ook niet herinneren ooit heel vrolijk te zijn geweest, terwijl dat wel zo was, voor de stoornis.

- Moeilijk te herkennen want voor patienten is depressieve stemming ‘normaal’.

Double depression

Dysthymie + depressie

-Meestal sinds vroege leeftijd dysthym (‘Ik was altijd al pessimistisch’)

-En dan nog een major erbovenop (Oorzaken liggen vaak in negatieve levensgebeurtenissen)

Behandeling

De Richtlijn:

Eerste-stap interventies (bij lichte depressie):

- Bibliotherapie (zelf boeken lezen)

- Zelfhulp

- Activerende begeleiding

- Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit of running therapie

- Counseling

Psychologische interventies (bij lichte depressie):

Probleemoplossende therapie en kortdurende behandeling

-Wanneer bovengenoemde interventies onvoldoende helpen of er sprake is van een matig tot ernstige depressie:

-Cognitieve gedragstherapie/cognitieve therapie/gedragstherapie (CGT)

-Interpersoonlijke therapie (ITP) -> goed, omdat depressieve mensen vaak de neiging hebben zich terug te trekken

-Kortdurende psychodynamische therapie (KPT) -> gebaseerd op Freud, gaat over onbewuste kanten van de patient die zorgen dat hij depressief blijft

Ook een combinatie tussen therapieen is mogelijk.

Behandeling depressie volgens de Richtlijn

Behandeling met medicijnen:

-Specifieke serotonine heropnameremmers (SRRI’s)

-Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

-Selectieve serotonine en noradrenaline heropnameremmers (SNRI’s)

-Mirtazapine

-Bupropion

Bij ernstige depressie moet altijd eerst met medicatie gewerkt worden, zodat je in ieder geval met de client kan interacteren.

CGT behandeling

Uitleg: Gedrag, gevoel en gedachten beinvloeden elkaar.

Dit model is goed bruikbaar om samen met de client te bespreken waarom de stoornis niet zomaar weggaat, welk mechanisme de stoornis in stand houdt.

Gebeurtenis: uitnodiging voor een feestje

Gedrag: thuis blijven

Gedachte: ‘Ik ben niet gezellig’

Gevoel: Bedroefd

Dit werkt als een spiraal. Bij de volgende uitnodiging denk je hetzelfde. Je eigen gedachte bevestigt je gedrag, je gevoel blijft hetzelfde, en zo blijft het doorgaan.

Dit geeft besef bij de client, dat hij/zij hulp nodig heeft, omdat hij er zelf niet uitkomt.

Wat doe je als therapeut: Je zegt ‘Ga naar dat feestje’ Kijk wat er gebeurt. Want: Je kunt nooit weten of je wel/niet gezellig bent als je niet bent gegaan.

Behandelings-successen (depressie)

- Zelfs in de zwaarste gevallen 90% kans op genezing

- Als therapeut word je er al blij van als de patient weer lacht, een grap maakt, zich weer opmaakt, weer hoop krijgt, zelf weer dingen onderneemt.

Manische episode DSM-IV-TR

- Verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming (gedurende minstens 1 week)

- 3 of meer van de volgende symptomen:

- Opgeblazen gevoel van eigenwaarde

- Minder behoefte aan slaap

- Spraakzamer/spreekdrang

- Gedachtevlucht of subjectieve beleving dat de gedachten jagen

- Verhoogde afleidbaarheid

- Toename van doelgerichte activiteit

- Zich overmatig bezig houden met aangename activiteiten waarbij grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (overmatige koopwoede, seksuele indiscreties, zakelijk onverstandige investeringen).

Hypomane episode DSM-IV-TR

- Verhoogde of prikkelbare stemming (tenminste 4 dagen)

- Mildere symptomen

- Maar onmiskenbare verandering in het functioneren

Subtypen bipolaire stoornis

• Bipolaire-I stoornis

– Afwisseling tussen manische & depressive episodes

• Bipolaire-II stoornis

– Afwisseling tussen hypomane episodes & depressive episodes

• Cyclothyme stoornis

– Chronische wissel tussen hypomanische fasen en lichte depressive fasen voor minstens 2 jaar

Deel II

Client: Manisch-depressiviteit

Hypomanie: geen depressieve gevoelens, welbevinden, overmoedigheid, seksuele ontremming, 0-9 op de depressieschaal.

Diagnose: Bipolair II

Blij met de diagnose want: je begrijpt ineens alle ups en downs in je leven

Vanaf geboorte eigenlijk al stoornis. De wisselwerking: depressie lijkt veel dieper te gaan, met suicidale gedachten.

Vader mogelijk manisch-depressief. Wisselende stemmingen: depressies en euforische perioden.

15-jarige leeftijd eerste keer naar de GGZ gestapt.

Hele lange hypomane periodes (soms wel jaren), afwijkend van normale patroon van de stoornis.

Enige in het gezin met depressie/hypomanie (uitgezonderd de vader) In de familie de oma.

Traumatische jeugd: in een tehuis geplaatst (9-jarige leeftijd), vader belandde in gevangenis (incest), 4 verschillende tehuizen, eerste paniekaanval (herinnering aan een traumatische ervaring), elke vrijdag terugkerende aanval, angst voorbode van depressiviteit.

In zijn eerste baan komen de hypomane episodes goed van pas: hij werkt hard en heeft allemaal originele ideeen, verdient veel. Deze wordt gevolgd door depressieve periode.

Op een gegeven moment: ernstige depressie.

Therapie: klassiek (praten), geen antidepressiva, wel angstremmers. Therapieen zoals psychodrama (uitbeelden van situaties). Niet evidence-based, maar wordt nog wel toegepast.

Op de depressie volgt hypomanie, hij onderneemt weer veel, en breidt zijn sociaal netwerk uit.

Toch volgen weer angstaanvallen, zijn gedachten worden weer negatief (faalangst).

Veel reizen over de wereld. Voorval: rent achter een vliegtuig aan. Ervaart grote druk. Tweede voorval: weet zijn 60 kilo bagage mee te krijgen in het vliegtuig, door creatief verhaal te verzinnen.

Perfectionistisch karakter (kenmerk van bipolair II), open geest (manie).

Leven: zelfmedicatie, toepassen van cognitieve therapie, psycho-educatie toepassen

Lichte depressie kan heel goed genezen met sport (hardlopen ed)

Leestip: De oestercompagnie, manisch-depressief en succesvol: bestaat dat? (Yvonne Floor)

Leestip: De depressiekuur, 6 stappen om zonder medicijnen van je depressie af te komen (Stephen S. Lardi)

Hoorcollege 7 4-10-2013

Door Dr. Danielle Cath & Leontien de Zeeuw (Helpdesk Eetstoornissen Utrecht)

Eetstoornissen:

Deel I Diagnostiek en etiologie

Deel II Ervaringsdeskundige

Deel I

Diagnostiek en etiologie

De geschiedenis van eetproblemen

Deze geschiedenis begint bij Adolf Quetelet, een sterrenkundige en natuurkundige uit Gent. Hij had al vroeg belangstelling voor sociale statistiek. Hij was bijvoorbeeld geinteresseerd in sterftecijfers in zijn stad. Hij deed ook veel onderzoek bij militairen, zoals wat betreft gewicht, lengte en het verloop daarvan in militaire dienst. Daardoor stelde hij vast wat in zijn ogen de norm was van gewicht, oftewel het ideale gewicht in verhouding tot de lengte.

Dit heet de zogenaamde Quetelet Index, de Body Mass Index. Deze wordt veel gebruikt in het onderzoeken van patienten met eetstoornissen. Je kan hierbij de verhouding tussen gewicht en de lengte van een persoon meten.

In deze tijd zijn mensen zwaarder dan vroeger. De Quetelet Index schuift nu ook een beetje op. Vroeger was een normaal BMI=20, nu schuift dit op naar BMI=21-23.

The Minnesota semi-starvation experiment (1944, 1945)

Het doel van dit onderzoek was uitvinden wat verhongering met mensen doet. En wat zijn de beste revalidatie manieren (vanwege WOII)?

Steekproef: 36 mannen uit Civil Service (dienstweigeraars).

Drie fasen:

1. 12 weken allerlei baseline-metingen afgenomen. Ze kwamen in een kamp en moesten elke dag een aantal mijl lopen, en veel eten (3500 kcal).

2. 24 weken hongeren (25% verlies van initieel gewicht; 1500 cal dd) Nu kregen ze nog maar 1500 kcal per dag te eten, en moesten wel dezelfde lichamelijke inspanningen verrichten.

3. 24 weken recovery met allerlei dieten. Allerlei dieten werden op de mannen uitgeprobeerd. Die dieten zijn daarna toegepast in recovery programma’s na WOII.

Het doel van dit onderzoek was uitzoeken hoe mensen die in concentratiekampen hadden gezeten, weer op normaal gewicht gebracht konden worden, en weer gezond konden worden.

De dienstweigeraars in dit onderzoek waren vooral mensen die principeel overtuigd waren dat ze niet in het leger mochten gaan. Hieruit zijn een aantal vrijwilligers gerecruteerd voor dit experiment.

Achteraf is dit experiment erg onethisch geweest. Er is later een boek over geschreven door de onderzoeker Keys.

Het gevolg van de 6 maanden hongeren

Er waren allerlei fysiologische gevolgen: oedeem, hartritmestoornissen. Puur door het hongeren werden de mensen depressief, kregen stemmingswisselingen en paniek-aanvallen. Ze hadden episodes van emotionele ontreddering. 1 proefpersoon had zelfs 3 van zijn vingers afgehakt.

Enorme preoccupatie met voedsel, enorme fantasieen over eten. Sterk verminderde seksuele interesse, terugtrekgedrag, concentratieproblemen, begrip en oordeelstoornissen. De basale stofwisseling ging slechter (lichaamstemperatuur, ademhaling, hartslagdaling).

Een onvermogen tot fysieke inspanning.

Een derde deel van de mannen hield hun leven lang een preoccupatie met eten, die ze voor het experiment niet hadden gehad. Het lijkt erop dat het hebben van een ernstig ondergewicht tot blijvende psychologische veranderingen kan leiden.

Eetstoornissen: ernstige verstoring in eetgedrag

Eetstoornissen komen veel meer voor in de geindustrialiseerde wereld dan in ontwikkelingslanden. Misschien heeft dit juist te maken met het feit dat er overgewicht is. Evolutionair hebben we geen mechanisme om met een teveel aan voedsel om te gaan. Ons lichaam kan dat niet afbreken. Er is geen signaal in de hersenen dat we dan meer moeten gaan bewegen.

Typen eetstoornissen

1. Anorexia nervosa: ernstig ondergewicht

Type I: restrictieve type mensen die heel weinig eten

Type II: bulimische type eetbuien tussendoor

2. Bulimia nervosa: normaal gewicht

Type I: purgerende type allerlei gedrag vertonen om ervoor te zorgen dat je de grote hoeveelheid voedsel die je bij de eetbuien naar binnen krijgt, weer kwijt raakt (laxeren, overgeven).

Type II: niet-purgerende type

3. Eetstoornis NAO: voldoet niet aan alle criteria van AN of BN. Hier zit ook in ‘Binge Eating Disorder’ (In DSM-V-TR wordt dit een aparte categorie).

DSM-IV-criteria

Anorexia nervosa (Letterlijk: verlies van zin om te eten)

Komt vooral voor bij vrouwen. Bij mannen komt het vaak voor in de vorm van een sportverslaving (excessief veel sporten).

• Weigering om lichaamsgewicht te handhaven (op min. 85% van normale gewicht)

• Intense angst om in gewicht toe te nemen, terwijl er juist sprake is van ondergewicht. Er is geen enkele vrouw blij om er uit te zien als anorexia-patient. Maar toch willen ze niet aankomen.

• Stoornis in perceptie van vorm of grootte van het lichaam

• Bij vrouwen: amenorroe (minder oestrogenen door minder secretie van hypofysair LH en FSH) De menstruatie blijft uit, haargroei in het gezicht, anti-oesterogene effecten

• (voorzichtig: kleiner dan 17.5 BMI)

• Minder eten; eerst hoog calorisch voedsel eruit; tenslotte heel restrictief eten

• Purgeren (zelf-geindiceerd braken)

• Laxantia

• Overmatig bewegen (kan ook gevolg zijn van gewichtsverlies)

• Brain reward hypothese: Het is een soort gecombineerde reward die je opzoekt van: niet meer eten (een soort kick) + veel bewegen (dopamine-kick)

• Fleeing famine hypothese: Evolutionaire hypothese, waarbij het idee is dat als mensen in ondergewicht raken, het biologisch-evolutionair systeem zegt: ‘Je bent nu in een omgeving waar te weinig eten is, en je moet zorgen dat je in een omgeving komt waar genoeg voedsel is’. Dit verklaart de hyper-activiteit.

• Intense angst om dik te worden met toename gewichtsverlies

• Globaal gevoel van: te dik zijn

• Ofwel te dun, maar gepreoccupeerd met bepaalde delen van het lichaam

• Loochenen van medisch risico

• Irrationele gedachten over voedsel

Oorzaak eetstoornis: Het lijkt op een interactie: afvallen meer afvallen = meer angst om dik te worden perceptie raakt verstoord komen cognitieve processen op gang zichzelf versterkend mechanisme eetstoornis

DSM-IV-criteria Bulimia nervosa

• Recidiverende episodes van eetbuien:

• Binnen beperkte tijd eten van grote hoeveelheid voedsel

• Gevoel beheersing over eten tijdens episode kwijt te zijn

• Vaak in het geheim

• Compenseren gewichtstoename door braken en/of laxeren

• Eetbuien minstens 2 maal per week gedurende 3 maanden

• Oordeel over zichzelf in onevenredige mate beinvloed door lichaamsgewicht- en vorm

Onderzoek: Foto’s aan vrouwen getoond, en gevraagd: ‘Wie denken jullie dat op deze foto’s bulimia nervosa heeft?’ Vrouwen met bulimia nervosa konden subtiele verschillen zien tussen een bulimische vrouw en een normale vrouw. Het lijkt erop alsof vrouwen met bulimia nervosa een veel te scherp afgesteld detectiesysteem hebben voor uiterlijke kenmerken. Ze beoordelen uiterlijk op een kritische manier, met name hun eigen uiterlijk, maar ook wel een beetje dat van anderen.

• Gewicht binnen de ‘norm’ van normaal

DSM-IV-criteria eetstoornissen bij kinderen

• Pica:

• Het eten van oneetbare dingen: steentjes, aarde, zand

• Geassocieerd met mentale retardatie, autisme

• Rumination disorder

• Herhaalde regurgitatie en herkauwen van voedsel (Kinderen slikken het voedsel half door, en boeren het weer op)

• Gewichtsverlies, tot 25% mortaliteit. De kinderen krijgen bijna geen eten binnen.

• Start tussen 3-12 maanden

• Feeding disorder of infancy and early childhood

• Deze stoornis bestaat in dat het het kind niet normaal eet

• Het ontstaat voor het 6^e levensjaar

Avoidant/restrictive eating disorder DD Anorexia nervosa

Binge eating disorder

• Binnen max 2 uur heel erg veel eten

• Gevoel van controleverlies over het eten

• Binge-eating episodes zijn geassocieerd met 3 (of meer) van de volgende kenmerken:

• Veel sneller eten dan normaal

• Eten tot men propvol zit

• Heel veel eten terwijl men zich niet hongerig voelt

• Alleen eten vanwege schaamte over hoeveelheid

• Afschuw voelen, sober of schuldig na overeten

• Lijdensdruk

• Tenminste eens per week gedurende 3 maanden.

• Geen compensatiegedrag

Epidemiologie

• Prevalentie anorexia en bulimia nervosa in NL: ongeveer 2% onder meisjes en jonge vrouwen (totaal 40.000)

• Het is geen ongevaarlijke aandoening

• Nummer 1 sterfte jonge mensen door psychotische stoornissen: sterfte door uithongering

• Prevalentie VS bulimia nervosa 2-3% onder vrouwen (blank: 2,3%; Afro-Amerikaans 0,4%)

• Onder kwetsbare groepen in VS (studentenleeftijd) prevalentie tot 10%

• Onder mannen prevalentie tien keer zo klein

Piekleeftijd:

• Pubertijd voor anorexia nervosa 14-20 jaar, voor bulimia nervosa 18-25 jaar

• Mortaliteit anorexia nervosa ongeveer 6-20%

• PM lab bevindingen net als bij hongerdood:

• Lever, -nier functiestoornissen

• Verstoring electrolyten (Cl, Na, Mg, K etc)

• < schildklierfuncite

• < functie oestrogenen, bij mannen testosteron

• Hartritmestoornissen

Binge Eating Disorder

-Prevalentie van 1% wanneer de strikte criteria van de DSM worden gehanteerd

-Prevalentie 2-5% bij hanteren ruimere criteria

-Naar schatting zoekt 1/3 van de patienten hulp voor hun obesitas bij een eetstoornis

Genetica van eetstoornissen

• Genetische component: 4-5 keer groter risico bij eerstegraads (met name vrouwelijke) verwanten op een eetstoornis

• Tweelingstudies: bijdrage van genen pm 50% aan eetstoornissen

Omgevingsfactoren dus ook 50% invloed. Genen en omgeving hebben een even grote invloed.

Aan de omgevingsfactoren kunnen we wat doen, aan de genen natuurlijk niet.

Iedere eetstoornis als aparte categorie

Daarom zien we eetstoornissen het liefst als een spectrum, in plaats van aparte categorieen.

Spectrum eetstoornissen:

• AN van het beperkende type

• AN van het boulimische type

• BN van het purgerende type

• BN van het niet purgerende type

• Eetbuistoornis (zonder compensatie)

• Eetverslaving (geen duidelijke eetbuien)

• Obesitas met aanpassingsstoornis

• Obesitas zonder psychopathologie (als

lifestyleprobleem

Dimensioneel model:

Gemeenschappelijke kenmerken:

- Verstoord eetpatroon (eetbuien, vasten, compenseren, snaaien, nachtelijk eten...)

- Preoccupatie gewicht en uiterlijk

- Negatief zelf- en lichaamsbeeld

- Veel comorbiditeit (bijvoorbeeld: depressie + bulimia nervosa)

Etiologisch model 1: Cognitief-biologisch model

-Interactie genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren

Dit is belangrijk om te kunnen uitleggen aan de patienten. Het ligt niet alleen aan gebrek aan wilskracht. Er bestaat zoiets als genetische kwetsbaarheid.

Genen  verstoring specifieke biologische processen: dysfunctie mediale OFC  perfectionisme, neuroticisme  omgeving: trauma, stress  verstoring zelfbeeld, food-reward processing & zelf-regulatie  kernsymptomen rond eten

Eetstoornissen

• Toelichting vanuit ervaringsdeskundigheid: we zetten de patient stil, warmen hem op, zorgen ervoor dat het eetpatroon weer hersteld wordt. Daarnaast gaan we werken aan alle cognitieve factoren + omgevingsfactoren die ertoe hebben geleid dat er een eetstoornis is ontstaan.

Deel II

Ervaringsdeskundige:

• Eetstoornis 29-36^ste (uitzondering qua leeftijd)

• Is nog niet helemaal genezen van eetstoornis, maar kan er wel goed mee omgaan.

• Dag en nacht gedachten aan eten (negatief)

• Eten zien als je ‘vijand’

• Eetstoornis: eerst NAO en daarna Anorexia (purgerende type) en veel bewegen

• Automutilatie: drive zelfhaat, onmacht om met het leven om te gaan. Heel lastig om mee te stoppen. Triggers: als er iets spannends gebeurde, of als ze bang was beoordeeld te worden, werd ze zo onrustig dat ze ging automutileren.

• Algemeen gevoel: bang om dik te worden; ontevreden over lichaam en uiterlijk; dag en nacht denken aan eten, gewicht en lichaam; isolement; depressief, ongelukkig

• Perfectionistisch, controlfreak

• HSP

Oorzaak eetstoornis

Ze belandde in de sportwereld, aan de top. Dit vergde stricte dieten, veel trainen, veel bezig zijn met eten (en vooral niet eten). Maar toen ze stopte met de wedstrijden, viel ze in een gat. Ze had geen trainer meer die haar in de gaten hield, terwijl ze altijd voor 100% op hem had geleund. Niemand lette er nog op of ze niet te veel afviel. Ze had ineens meer vrije tijd, en vrijheid in het eten. Dit leidde tot onmacht, ze wist niet hoe ze hiermee moest omgaan. Ze begon met automutilatie (krassen). Ook de eetstoornis nam vormen aan.

Gesprekken met psycholoog en dietiste leveren niks op, omdat ze niet geholpen wil worden in feite. Dit hoort bij de eetstoornis. Ze gaat tegen de hulpadviezen in, en liegt de hulpverleners voor.

Oorzaak in jeugd: gepest, ook erfelijke factoren (moeder geobsedeerd bezig met (gezond) eten).

Gevolgen ES

Niet alle symptomen, maar wel deze:

• Flauwvallen

• Uitdroging (door teveel overgeven)

• Kalium tekort

• Hartritme stoornissen

• Overbelasting

• Depressief

• Moe

• Broze nagels

• Darmen werken niet (goed) (door het gebruik van laxeermiddelen)

• Wel hongergevoel

Obsessieve drang om te bewegen: alleen maar gericht op de tijd, en op het verbranden van calorieen.

Reactie omgeving

Juist door reacties van de buitenwereld, ging ze ontkennen dat ze een groot probleem had.

Reacties waren bijvoorbeeld: ‘Je ziet er toch nog prima uit?’.

Suggesties zoals: ‘dit is gezond, kan je best eten’, komen niet binnen.

Gewenste reactie:

Blijven kijken naar de persoon, niet alleen naar de eetstoornis. Gevoel hebben dat je er mag zijn ondanks je eetstoornis. Je bent niet in staat om te doen wat een ander zegt.

Hulpzoekgedrag

• Opname: Oudste van de groep; 18 jaar was de oudste, terwijl ze zelf 29 was, dus dat werkte niet

• Uiteindelijk belandt ze bij een meer vrijblijvende groep. Daar vindt ze herkenning.

• Vooral lotgenotencontact was heel goed

Cijfers

45% geneest

30% verbetert

20% blijft ziek

5% overlijdt

IMET: Instituut Mentaal Emotieve Training (vrijgevestigde therapeut).

Hoorcollege 8 7-10-2013

BPOP Burn-out H7 prof. dr. W. Schaufeli

Deel I Burn-out

Deel II Ervaringsdeskundige

Deel I:

Burn-out

De essentie van burn-out: Energie die er was, en die er opeens niet meer is. Burn-out is ook een maatschappelijk probleem in de zin dat er een groot aantal mensen in Nederland last van hebben (700.000). Veel mensen zijn door hun burn-out niet meer geschikt om te werken. Een kwart miljoen van de Nederlanders voelt zich opgebrand.

Hoe is het zo gekomen?

Toename psychische klachten

• Intensivering van de arbeid: Mensen zijn steeds meer gaan werken, en intensiever gaan werken. Ze spenderen meer energie aan het werk

• Veranderde werkinhoud: Mensen werken met hun hoofd, waar ze vroeger met hun handen werkten. Of ze werken met hun hart. Hierdoor raak je heel snel mentale energie kwijt.

• Organisatieveranderingen: Er is meer onzekerheid, mensen moeten meer omgaan met veranderingen.

• Verruiming ziektebegrip: Burn-out is een term die nog niet zo oud is, maar het fenomeen wel. We zijn bezig een cultuur te maken, waarin er steeds meer ‘normale gedragingen’ gelabeld worden als psychiatrische termen. De tolerantie voor wat normaal is, wordt steeds minder. Als mensen problemen hebben met het werk, hebben we daar een term en behandeling voor.

• Individualisering: Mensen maken individueel keuzes. Dit maakt dat je ook zelf verantwoordelijk bent voor je keuzes. Dit geeft meer pijn als je geconfronteerd wordt met je keuze.

• Veranderd verwachtingspatroon: Mensen willen interessant werken, mensen gaan niet meer werken puur om geld te verdienen. Mensen hebben daarom vaak te hoge verwachtingen van een baan.

• Psychologisch contract onder druk: Je hebt bepaalde verwachtingen over een balans tussen je investeringen en wat je terug verwacht. Als dat niet lukt, terwijl je wel hard werkt, dan is er een disbalans, en een reden om burn-out te raken.

De ‘ontdekking’ van burn-out

• De klinische benadering (Herbert Freudenberger, 1974): Deze man werkte in een kliniek voor vrijwilligers, en merkte dat die na een half jaar burn-out raakten. Deze mensen raakten gedesillusioneerd, vanwege hun hoge verwachtingen.

• De onderzoeksbenadering (Christina Maslach, 1976): Zij onderzocht hoe mensen omgaan met traumatische beroepen (bijvoorbeeld: Mensen die lichaamsdelen moeten opruimen na een vliegtuigramp). Ze ontdekte dat mensen zulke beroepen een aantal jaren volhielden en dat ze daarna opgebrand, ‘burn-out’, waren.

Burn-out klachten

• Vermoeidheid

• Distantie (demotivatie)

• Verminderde competentie

• Spanningsklachten

• Werkgerelateerd: Mensen met burn-out weten altijd de link met hun klachten. Vaak gerelateerd aan hun werk (in combinatie met persoonlijke omstandigheden).

• Bij ‘normale’ mensen: Stoornissen kan je van tevoren uitsluiten. Het zijn normale mensen die zijn vastgelopen in hun werk. Mensen zijn vaak bang dat ze gek zijn, maar je kan ze geruststellen.

Definitie

Burn-out is een persistentie, negatieve, werk-gerelateerde toestand van de geest van ‘normale’ mensen die vooral gekarakteriseerd wordt door uitputting, stress, verminderde competentie, verminderde motivatie en het ontwikkelen van disfunctionele attitudes op het werk (Schaufeli & Enzmann, 1998).

Burn-out is geen depressie

Door middel van de beslisboom kan je bepalen of mensen burn-out of depressie hebben.

Hakanen & Schaufeli (2012): De kans is groot dat een burn-out tot depressie leidt. Het is dus belangrijk iets aan burn-out te doen.

Assessment

• Diagnostische richtlijnen

Onderscheid tussen drie stadia:

1. Spanning  spanning ervaren

2. Overspanning  tijdelijke crisis, je meldt je ziek voor je werk

3. Burn-out  als de crisis niet overgaat, en dit duurt pakweg een half jaar, heb je grote kans op burn-out

Dit doe je op basis van interviews, en je neemt vragenlijsten af, om te kijken hoe de persoon zich verhoudt tot de populatie.

Utrechtse Burn-Out Schaal

Hier zijn drie versies van:

1. Contactuele beroepen: in de gezondheidszorg e.d.

2. Leerkrachten

3. Algemeen

UBOS A-versie

Uitputting

1. Ik voel me mentaal uitgeput door mijn werk

2. Een hele dag werken vormt een zware belasting voor mij

3. Ik voel me ‘opgebrand’ door mijn werk

4. Aan het eind van een werkdag voel ik me leeg

5. Ik voel me vermoeid als ik ‘s morgens opsta en er weer een werkdag voor mij ligt

Distantie

1. Ik twijfel aan het nut van mijn werk

2. Ik merk dat ik teveel afstand het gekregen van mijn werk

3. Ik ben niet meer zo enthousiast als vroeger over mijn werk

4. Ik ben cynischer geworden over de effecten van mijn werk

Competentie

1. Ik weet de problemen in mijn werk adequaat op te lossen

2. Ik heb het gevoel dat ik met mijn werk een positieve bijdrage lever aan het functioneren van de organisatie

3. Ik vind dat ik mijn werk goed doe

4. Als ik op mijn werk iets afrond vrolijkt mij dat op

5. Ik heb in deze baan veel waardevolle dingen bereikt

6. Op mijn werk blaak ik van zelfvertrouwen

Klinische validatie van de UBOS

De emotionele uitputting is bij burn-out patienten erg groot.

Klinische burn-out en sociobiografie (N=10.064)

• Meer mannen (4,5%) dan vrouwen (3,6%)

• Toename met leeftijd: van 2,0% < 25 jr. Tot 6,3% > 55 jr.

• Meer bij full-timers (5,8%) dan bij part-timers (3,1%)

Vóórkomen van burn-out

Hoog risico beroepen (komt veel voor onder:)

• Mantelzorgers 14%

• Bedrijfsartsen 11%

• Leerkrachten 9%

• Huisartsen 8%

• Wijkverpleging 8%

• Vroedvrouwen 7%

• Productiepersoneel 7%

• Bouwvakkers 6%

Laag risico beroepen(komt weinig voor onder:)

• Politieagenten 1%

• Verpleeghuis 1%

• IC-verpleegk. 2%

• Oncologisch vplk. 2%

• Groepsleiders Zz 2%

• Marechaussee 3%

• PIW-ers 3%

Duur

Gemiddeld 2,5 jaar klachten

Herstel van burn-out (Nederlandse huisartsen N = 165)

Oorzaken: Hoge taakeisen (Halbesleben & Buckley (2004), Schaufeli & Enzmann (1998))

• Kwantitatieve belasting (werkdruk, tijdsdruk, deadlines)

• Kwalitatieve belasting (geestelijk, emotioneel)

• Rol problemen (rol conflict, rol ambiguïteit)

• Interpersoonlijke conflicten

• Pesten, sexual harassment

• Werk-thuis conflict

• Baanonzekerheid

Oorzaken: gebrek aan energiebronnen

Bedoeling van werk is dat het je energie geeft. Als je steun krijgt van collega’s, op je plek zit, verantwoordelijkheid krijgt. Als dit ontbreekt, ben je niet op je plek.

• Regelmogelijkheden

• Participatie en besluitvorming

• Sociale steun van collega’s en leidinggevenden

• Feedback

• Leer- en ontwikkelingsmogelijkheden

• Waardencongruentie

• Wederkerigheid

Combinatie: Omgeving + individu

Persoonskenmerken

• Emotionele stabiliteit #: Neuroticisme geeft eerder last van burn-out

• Extraversie #: Gebrek aan extraversie, een gebrek aan energie, geeft minder steun van anderen, hoger risico.

• Zelfwaardering #: Als je twijfelt aan jezelf, en er gebeurt iets op het werk, schrijf je het eerder aan jezelf toe.

• Waargenomen eigen competentie *#

• Optimisme *

• Hoop*

• Weerbaarheid *

• Externe beheersingsoriëntatie: Er gebeurt iets in je omgeving, en je wijt het aan de omstandigheden. Dit is een goede strategie om geestelijk gezond te blijven.

• Type-A: Mensen die heel druk zijn, en het gevoel hebben onder tijdsdruk te staan. Hard praten, drukke types.

• Proactiviteit: Mensen die afwachtend zijn hebben meer risico.

• ‘Feeling type’: In de gezondheidszorg en het onderwijs vind je mensen die empathisch en sociaal zijn, meer risico op burn-out.

Gevolgen van burn-out

• Individueel niveau

• Depressie

• Psychosomatische klachten

• Luchtweginfecties

• Slaap problemen

• Werk gerelateerde attitudes

• Organisatiebetrokkenheid

• Verloopneiging

• Organisatie niveau

• Ziekteverzuim

• Verloop

• Arbeidsprestatie

Halbesleben & Buckley (2004); Shirom & Melkamed (2005); Taris (2006)

Burn-out en biomarkers (1)

“Conclusion: No potential biomarkers for burnout were found….”

Meta-analyse (Danhof-Pont et al., 2011)

Er is geen bewijs dat burn-out samenhangt met bepaalde psychofysiologische processen.

Theorieën over burn-out

• Vooral beschrijvende theorieën

• Niet veel verklaringen

Verklaringen op drie niveaus

• Individueel niveau:

• Burn-out door progressieve gedesillusioneerdheid  van enthousiasme naar apathie

• Burn-out door narcistische storing

• Vasthouden aan de illusie van de eigen grootsheid. Ze moeten zoveel energie investeren in hun eigen illusie waarmaken, dat ze uiteindelijk tegen een soort muur oplopen.

• Burn-out door gebrek aan existentiele betekenis

• Conflict tussen persoonlijke waarden en de baan. Dit kost zoveel energie om het te verenigen, en daardoor brand je op.

• Interpersoonlijk niveau:

• Burn-out door emotionele overbelasting:

• Emotionele uitputting leidt tot depersonalisatie van anderen. Dit maakt je minder competent in je baan. Dit werkt als een vicieuze cirkel. De kern hiervan is psychologische distantie. Wat je eigenlijk zou willen in deze beroepen is afstandelijke betrokkenheid.

Waarom kunnen interpersoonlijke relaties stressvol zijn?

• Gebrek aan wederkerigheid (reciprociteit): de balans tussen geven en nemen. Een evolutionair fenomeen.

Burn-out en gebrek aan reciprociteit

Gebrek aan reciprociteit van collega’s leidt vaak tot terugtrekking uit een team.

Gebrek aan reciprociteit van organisatie leidt vaak tot terugtrekking uit de organisatie

Als deze twee samenkomen met een gebrek aan reciprociteit van de klanten, kan dit samen leiden tot burn-out:

Gebrek aan reciprociteit van klanten, collega’s en de organisatie kan samen leiden tot burn-out.

Conclusie

• Burn-out wordt veroorzaakt door emotioneel geladen en sterk belastende interpersoonlijke relaties

• Gebrek aan wederkerigheid op verschillende niveaus speelt een rol bij het ontstaan van burn-out

• Burn-out wordt ‘doorgegeven’ via een proces van emotionele besmetting

Deel II:

Wie ben je als je burn-out krijgt?

• Ambitieus + resultaatgericht, hoge standaard

• Veel ‘moeten’

• Hoge betrokkenheid

• Weinig zorg voor zichzelf

Het proces van opbranden

Toen ze het doel uit het oog verloren, verdubbelden ze hun inspanning (Mark Twain).

• Geen voldoening hebben, zorgt alleen maar voor meer voldoening zoeken

• Harder werken, en meer van jezelf weg raken

• Dit leidt tot negatieve spiraal: minder energie, meer afstand van het werk

• Energie ‘lenen’ van de toekomst: Reserves raken op

• Ziekmelden en diagnose burn-out

• Reintegratieproces: 2.5 jaar nodig

Burn-out symptomen

• Slapeloosheid: slechts 3 uur per nacht

• Geen energie

• Slecht verdragen licht en geluid

• Moeite met lezen, denken en complexe zaken

• Piekeren

• Somber

• Enorme weerzin tegen werk

Algemene oorzaken

The truth will set you free, but first it will piss you off (Gloria Steinem)

• Persoonlijkheid

• Verslavingen en psychische problemen

• Levensfase

• Life-events

• Werkomstandigheden

• Privé-omstandigheden

Persoonlijkheidskenmerken

• Ambitieus

• Hoog verantwoordelijkheidsgevoel

• Harde werkers

• Perfectionistisch

• Sterke controledrang

• Sterk inlevingsvermogen: full of heart

Verslavingen of andere psychische problemen

• Gevoelsmens: Als ze opging in werk, voelde ze zich lekkerder, omdat ze minder piekerde.  Werkverslaving. Werk als verdoving voor gevoelens.

• Levensfase: overgang tussen succesjaren (30-er jaren) naar ‘ervaren’ (40-50) kostte moeite. De veranderende rol kon ze niet accepteren.

• Life-events: katalysator op weg naar een burn-out. Het uitgeputte lijf heeft niet meer de veerkracht om grote veranderingen aan te kunnen en verlies te dragen.

Werkomstandigheden

• Energiebronnen

• Stressoren

• Match individu, functie en organisatiestructuur

Privéomstandigheden

• Vaak een verborgen bron van stress, energieverlies en burn-out.

Herstel en nieuwe energie

• Burn-out als kans om nieuwe start te maken ‘transformatie’

Thema’s herstel

• Acceptatie

• Fysiek herstel

• Regie hernemen

• Re-integratie in het werk

• Burn-out als nieuwe kans: anders met jezelf omgaan; leven opnieuw inrichten

Acceptatie

• Oude loslaten + nieuwe doen ontstaan

• Vechten tegen pijn maakt lijden zwaarder

• Diagnose onder ogen zien

Fysiek herstel

Rust en herstel hormonale balans door:

• Beweging, zweten

• Vitamines & voedingsmiddelen

• Dag- en weekstructuur

• Rusten, ‘doen waar je op het moment zin in hebt’

Regie hernemen

• Grenzen stellen, nee zeggen

• Prioriteiten stellen

Reintegratie

• Nieuwe vaardigheden in de praktijk brengen

• Belastbaarheid vergroten

• Nieuw perspectief op werkgever + functie

• Weer energie opbouwen en weer trots op jezelf zijn

Anders leven

• Zelf ‘doen’: Burn-out leert je dat je voor jezelf moet zorgen

• Leven naar je waarden: Grenzen + wat is belangrijk voor mij?

• Goed voor jezelf zijn en streven naar geluk

Hoorcollege 9 9-10-2013

Workaholism Hoofdstuk 11 (Dr. W. Schaufeli)

Deel I Benoemen

Wat is werkverslaving?

• Geketend aan je werk

• Wolf in schaapskleren: best geklede verslaving. Als je gokverslaafd bent, leidt dit tot schulden en allerlei ellende. Bij werkverslaving is het niet zo evident. Er zitten ook voordelen aan voor jezelf en voor je baas. Het is een onderhuids iets. Het is vervelend, maar is moeilijker zichtbaar.

Maatschappelijke relevantie

• Nationale Enquete Arbeidsomstandigheden, 2010. 73% van de Nederlandse bevolking werkt over. Gemiddeld aantal uren overwerk: 6 uur. Veel werk is echter alleen maar een onderdeel van workaholisme.

• Omgevingsfactoren:

• Nieuwe technologieen

• Trends – ‘Het nieuwe werken’: Thuis werken maakt werken grenzeloos, fysiek en in tijd. Ook de globalisering maakt werk tijdloos.

• Bezuinigingen/crisis: Mensen zijn bang hun baan te verliezen en dit maakt dat ze harder gaan werken.

Volgens ILO (2010) is het % van de werknemers dat meer dan 50 uur per week werkt, in Nederland in verhouding met veel landen in de rest van de wereld niet heel hoog. In Nederland is dit percentage 1,4%. Om te vergelijken: In Japan is dit percentage 28,1%.

Hard werken in Japan

Karoshi: Dood door overwerk

Karo-Jisatu: Suicide door overwerk

Dit zijn officiele termen die in statistieken in Japan verschijnen. Overwerk kan dus serieuze consequenties hebben.

Maatschappelijke relevantie (2)

• Werk hangt sterk samen met onze identiteit ‘Ik werk, dus ik ben’. Confucius en Calvijn zeggen eigenlijk hetzelfde: Hard werken is belangrijk in het leven.

• Calvinistische wortels: ‘Van hard werken is nog nooit iemand doodgegaan’, ‘Er is nog nooit iemand in zijn eigen zweet verdronken’. Interne druk.

• Organisatiecultuur: ‘We hebben hier geen 9 tot 5 mentaliteit’, ‘Het is hier up of out’. Mensen weten: Als ik begin te werken moet ik op de ladder omhoog. Er is dus een druk vanbuiten.

Maatschappelijke relevantie (3)

Casus: een werknemer raakt arbeidsongeschikt als gevolg van veel te hard werken gedurende een lange periode. De diagnose van de keurinsarts is burn-out. Zij krijgt een WIA-uitkering.

Klaagt haar baas aan wegens overbelasting.

Conclusie: Te hard werken kan leiden tot serieuze juridische consequenties.

Wetenschappelijke publicaties

Het aantal wetenschappelijke publicaties over werkverslaving verdubbelt ongeveer elke 5 jaar.

Geschiedenis

Oates (1971): ‘de onbedwingbare neiging om hard te werken’

Boek: Confessions of a workaholic

Hij werkte met alcoholverslaafden, maar ontdekte toen bij zichzelf een werkverslaving.

Eerdere vermelding van het verschijnsel

• Gustave Flaubert (1852): ‘bezeten, perverteerde liefde om te werken

• Paul Lafarge (1883): ‘Arbeitssucht’ Pamflet vóór luiheid

• Sandor Ferenczi (1919): ‘Zondagsneurose’ Psycho-analytische term

Onderzoek Scott, Moore & Micelli (1997)

Kenmerken van werkverslaving

• Werkt veel uren, altijd druk

• In gedachten met werk bezig

• Extreem toegewijd, erg betrokken

• Lichamelijke klachten

• Chronisch moe

• Perfectionistisch

• Niet flexibel, rigide

• Bang om te falen

• Taak gericht (mensen vinden ze niet zo interessant)

• Goed in overwerk rationaliseren (redenen, smoesjes bedenken)

• Identificeert zich met het werk

• Niet in staat te ontspannen (als je ontspant, denk je toch aan het werk)

• Middelenverslaving (vooral roken)

• Gepassioneerd over werk

• Neurotisch (snel somber, klagen)

• Optimistisch (met betrekking tot het werk)

• Competitief (beter willen zijn dan anderen, en er zijn altijd anderen die beter zijn, dus komt hier nooit een eind aan)

Definitie van werkverslaving (1)

• Veel tijd besteden aan werk (60+ uur)

• Meer werken dan vereist is

• Aan werk denken wanneer niet aan het werk, geobsedeerd zijn

Definitie van werkverslaving (2)

• Cognitie: obsessie met werk

• Gedrag: veel tijd in werk stoppen, vermenging werk en persoonlijk leven

• Emoties: plezier in werk, schuldgevoelens wanneer niet aan het werk

Spence & Robins (1992)

Definitie van werkverslaving (3)

Enthousiaste verslaafden: involvement + drive + enjoyment +

Real work addicts: involvement + drive + enjoyment –

Werkplezier is dus geen onderdeel van workaholisme. Als er sprake is van involvement, drive en enjoyment noemen we dit bevlogenheid.

Bevlogenheid: opperste voldoening (Schaufeli et al. (2001)  passie en plezier in je werk

1. Vitaliteit

2. Toewijding aan de taak

3. Absorptie (je gaat op in je werk)

Utrechtse Bevlogenheidschaal (Schaufeli et al. (2002, 2006)

Beschikbaar in 22 talen, zie www.schaufeli.com

Voorbeeld item: ‘Mijn werk brengt mij in vervoering’

Taxonomie van werkgerelateerd welbevinden (Russell, 2003)

Dimensies activatie versus deactivatie; onplezier versus plezierig

Dimensies onderverdeeld:

Onplezierig + deactivatie: moe + bedroefd  opgebrand

Onplezier + activatie: rusteloos + gespannen  werkverslaafd

Plezierig + deactivatie: rustig + kalm  tevreden

Plezierig + activatie: opgewonden + gelukkig  bevlogen

Werkverslaving: woede, rusteloosheid, gespannenheid (= geactiveerd) maar dan zonder plezier.

Onze definitie van werkverslaving (3)

‘Workaholisme is een oncontroleerbare drang om hard te werken’ (Schaufeli, Taris & Bakker, 2008).

Twee componenten:

• Gedragsmatig (excessief hard werken)

• Cognitief (compulsief werken)

Excessief werken: ‘Ik heb haast en werk tegen deadlines aan’.

Compulsief werken: ‘Ik heb het gevoel dat iets in mijzelf me dwingt hard te werken’.

Volledige versie: 17 items

Profiel van een workaholic

• Compulsief werken (laag, gemiddeld, hoog)

• Excessief werken (laag, gemiddeld, hoog)

Percentages berekenen van het aantal mensen dat compulsief + excessief hoog scoort. Deze mensen zijn workaholics.

Workaholics

Hoogste werkdruk, meeste overwerk, meeste werk-thuis conflicten, minste steun van anderen, meeste uitputtingsklachten.

Mensen die alleen compulsief werken, lijken het meest op workaholics: even perfectionistisch, even emotioneel instabiel, even ontevreden, even cynisch.

Vergelijking met andere typen (on)welbevinden (1)

Schaufeli, Taris & Van Rhenen (2008)

Work engagement heeft te maken met vigor, dedication en absortion. Work engagement en workaholism zijn eigenlijk niet aan elkaar gerelateerd. Behalve dat ze er allebei mee te maken hebben dat mensen heel erg geboeid zijn door hun werk. Bij workaholisten komt dit door het feit dat er iemand in hun hoofd zegt: Dit is belangrijk en moet je doen.

Workaholism hangt samen met één aspect van work engagement, namelijk absortion.

Salanova, del Libano, Llorens & Schaufeli (2013)

Bevlogen mensen hebben het meest energie, plezier, uitdaging, meeste skills in hun werk kwijt, identificatie met het werk.

Burn-out mensen: minste plezier, minste energie, minste identificatie.

Workaholics: minste plezier, wel energie, geen uitdaging, skills en identificatie maakt niet uit.

Onderscheid: Workaholisme (links in de tabel) en bevlogenheid

Van Beek et al., (2011), Schaufeli et al (2008)

Leertheorie

• Operante conditionering: werkverslaving is aangeleerd, en wordt in stand gehouden door tastbare en minder tastbare beloningen. Je omgeving waardeert je verslaving (bijvoorbeeld: je baas geeft je promotie of bonussen)

• Imitatie: (‘vicarious learning’) Rolmodellen (leidinggevenden) versterken werkverslaving

Verslavingsmodel

• Verslaving aan adrenaline (Kick, Rush)  Werken geeft adrenaline, een runnershigh. Nooit aangetoond, maar wordt wel gezegd door verslaafden. Fysieke ervaring dat het werken prettig is. Als je niet werkt valt die spanning weg.

• Psychologische verslaving: Afhankelijkheid van het werk (moeten werken om je prettig te voelen). Doorgaan ondanks negatieve consequenties (bijvoorbeeld: in het gezin). De mensen zijn afhankelijk wat betreft hun welbevinden van het doen van werk.

Persoonlijkheidstheorie

Persoonlijkheidstrekken vormen de basis van workaholisme:

• Lage zelfwaarde

• Perfectionisme

• Rigiditeit

• Obsessief-compulsiviteit

• Type A persoonlijkheid

• Neuroticisme (snel gekwetst en boos)

• Narcistische persoonlijkheid

Zelfwaarde, persistentie en workaholisme (Van Wijhe, Peeters & Schaufeli)

Gemeten op twee tijdstippen, onder universiteitspersoneel

Beinvloedt zelfwaarde en persistentie workaholisme (in dimensies compulsief en excessief werken), of andersom? Er is sprake van een soort cirkelgang. Dat doorgaan met werken maakt dat je nog compulsiever en excessiever gaat werken.

Workaholisme en uitputting

Leidt compulsief en excessief werken tot uitputting, of andersom? Uitputting en compulsief en excessief werken hangen samen (in beide richtingen).

Als je workaholic bent, en je voelt je vermoeid, wil je toch presteren. Je gaat nog harder werken dan je deed, je gaat nog harder je best doen omdat je vermoeid bent.

Systeemtheorie

• Stressvolle en dysfunctionele families

• Veeleisende vaders

• Geparentificeerde kinderen: Kinderen die al vroeg de ouderrol overnemen

• Partner houdt gedrag in stand

Cognitieve theorie (Van Wijhe et al. (2011)

• Irrationele cognities: Cognities zoals willen wedijveren, jezelf willen bewijzen, geen fouten willen maken, het beter denken te doen dan anderen en sterke morele principes hangen samen met werkverslaving

• Workaholics hebben het gevoel dat ze niet genoeg hebben gedaan en ze baseren hun zelfwaarde op hun prestaties

Irrationele cognities ten aanzien van werk (Van Wijhe, Peeters & Schaufeli, 2011)

• Lage onzekerheidstolerantie: Als er dingen onduidelijk zijn, worden mensen gestresst. Ze zitten rigide in elkaar, en willen controle houden

• Hoge eisen stellen aan jezelf: Alles wat ik aflever, moet perfect zijn

• Behoefte aan waardering: Onzekere binding, iedereen moet mij aardig vinden.

• Rampdenken: Als er iets misloopt op mijn werk, kan ik die promotie wel vergeten.

‘Workaholisme is goed’

• Machlowitz, 1980

• Keichel, 1989

• Scott, Moore & Miceli, 1997

Positieve consequenties

• Prestatie: In sommige studies wordt gevonden dat workaholics beter presteren.

• Hoger inkomen: Bevinding uit onderzoek, maar hierin was workaholisme wel discutabel gedefinieerd.

• Status: Mensen kijken tegen ze op.

• Waardering: Positieve operante conditonering.

Negatieve consequenties

• Verminderde kwantiteit/kwaliteit sociale relaties

• Gefrustreerde collega’s (workaholics willen niet delegeren, ze zijn heel competitief)

• Eenzame partners: Partner altijd aan het werk, of aan het werk aan het denken

• Depressieve kinderen: Blijkt uit onderzoek significant meer te zijn bij mensen die workaholic zijn

• Werk-thuis conflict

• Stress en psychosomatische klachten (vage klachten die te maken hebben met spanning)

• Ongezonde levensstijl

• Burn-out

• Minder herstel: Combinatie-effect wat leidt tot burn-out

• Slechte slaap

Gezond hard werken tegenover workaholisme

Workaholic kan:

• Niet samenwerken

• Is controlerend

• Heeft moeite met delegeren

• Is extrinsiek gemotiveerd

• Is angstig en gespannen

• Verliest zich in details (obsessief-compulsief, subtaken maar niet het geheel)

• Probeert fouten te verbergen

Optimale performer:

• Goed samenwerken

• Ontspannen

• Delegeren

• Intrinsiek gemotiveerd

• Plezier in het werk

• Efficient

• Leren van fouten

Conclusie Deel II

• Workaholisme is aangeleerd, en persoonlijkheidstrek

• Cognitieve theorie is relatief nieuw, optimistische invalshoek

• Meer negatieve dan positieve consequenties

• Consequenties voor verschillende levensdomeinen (werk, thuis)

• Het gaat om hóe je hard werkt

Deel 3 Behandeling van werkverslaving

Behandelingsinterventies:

• Coaching en counseling: obstakels van workaholics overkomen. Ze ontkennen vaak het probleem.

• Primaire en secundaire preventie

• Face-to-face interventie

• Online interventie

Individuele interventiemethoden aandacht voor:

• Problemen in of door werksituatie

• Bevorderen van gezondheid en welbevinden

• Verbeteren van functioneren op het werk

Belemmerende factoren:

• ‘Onthouding’ van werk kan eigenlijk niet. Wat is een goede hoeveelheid werk?

• Weinig sociale druk om te stoppen met de verslaving. De baas ziet het probleem niet. Zolang er een voordeel van het gedrag is, weinig sociale druk. Vooral partners komen met de hulpvraag.

• Ontkenning of geen probleeminzicht

• Vaak onderliggend probleem (slaapprobleem e.d.)

• Mensen hebben geen tijd (want ze zijn te druk met hun werk...)

Wat doe je dan?

• Mensen motiveren om iets te doen aan de verslaving

• Vergroten van probleem bewustheid

• Systeem van partner, gezin en collega’s er bij betrekken

Primaire interventie

• Ingrijpen in de ondersteunende organisatiecultuur: Duidelijk aangeven dat er fouten mogen worden gemaakt, dat je tijd moet nemen voor jezelf.

• Manager die het goede voorbeeld geeft. Na 17 uur het gebouw sluiten, het werk beperken in fysieke vorm.

• Toegankelijkheid van professionals (HR, Arbo)

Secundaire interventie

• Vaardigheidstrainingen (timemanagement, stressmanagement, persoonlijke effectiviteit)

• Tijd voor ontspanning inplannen (‘lummeltijd’)

• Goede begeleiding van nieuwkomers: Mensen tijd geven om in te groeien in de organisatie.

Face-to-face interventie

• Systeem therapie (gezin, partner, collega’s)

• Cognitieve gedragstherapie

• Effectief bij werk-gerelateerde problematiek (Van der Klink, 2001)

• Rationeel Emotieve Therapie (RET): Negatieve en irrationele gedachten veranderen in rationele gedachten

Online training (1)

E-learning ‘Verbeter de balans tussen werk en privé’ (met ondersteuning van een coach)

Doelen:

• Verminderen van compulsief werkgedrag

• Ontwikkeling van een positieve en gezonde werkhouding

E-module RET:

• Herkennen van niet-productieve gedachten en positieve gedachten aan leren

Algemeen:

• Werving deelnemers moeilijk

• Loslaten van werk was moeilijk, vooral mentaal

• Vaak weinig hobby’s en sociale contacten (als aanvulling op het werk)

• ‘Half’ werk afleveren is not done. Mensen blijven het moeilijk vinden om voor hun gevoel ‘slecht werk’ af te leveren.

• Deelnemers denken dat leidinggevenden/ collega’s meer van hen verwachten. Ze denken echt dat zij de drijvende kracht zijn achter de organisatie.

Conclusies deel 3

• Preventie en interventie staat in de kinderschoenen

• Belemmerende en bevorderen factoren (Geen tijd = probleem)

• Contextuele benadering (systeem betrekken) en RET (timemanagement)

Hoorcollege 10 - Ontbreekt

Hoorcollege 11 14-10-2013

BPOP prof. Kenemans

Verslaafdheid is het geheel van gedragingen (van zuchten en steunen tot actieve werving van de stof) dat voortkomt uit afhankelijkheid.

Je bent verslaafd wanneer je afhankelijk bent van een stof of gedraging. De tolerantie neemt toe ( je hebt meer nodig om hetzelfde effect te bereiken. En je krijgt de stof meer nodig, omdat er onthoudingsverschijnselen ontstaan. Dat houdt in dat het nodig is om weer te gebruiken om van deze verschijnselen te afkomen. Substance dependence. Vaak is de keerzijde van verslaving dat je gezondheid en je psycho-sociale functioneren er onder lijden.

Niet alle stoffen leiden ook werkelijk tot ‘fysieke afhankelijkheid’, maar kunnen ondertussen wel verslavend werken. Substance abuse is dat je de stof blijkt gebruiken terwijl de nadelen groter zijn dan de voordelen. Zware drugs zijn duur je moet hard werken of crimineel zijn om er aan te komen.

Verslaving ontstaat door twee systemen in het brein:

Een daarvan is het beloningssysteem (liking). Liking kun je aflezen bij dieren en bij mensen aan de uitdrukking van het gezicht. In het brein zit het beloningssysteem. Vanuit het Ventraal-Tegmentaal Gebied (VTA) wordt de Nucleus Acumbens gestimuleerd door tienduizenden neuronen. Toen iemand met een ijzeren pin elektrische stimulatie kreeg in de Nucleus Acumbens (NA). Zij ervoer toen een gevoel wat ook ontstaat bij seks, sport, eten en drugs. Kortom, de NA zorgt voor een sterk beloningsgevoel (reward) wat kan uitgroeien tot een verslaving doordat tolerantie optreed. Er is steeds meer stimulatie nodig om hetzelfde effect te bereiken. Een klassiek experiment is een muis die zichzelf elektrisch kan stimuleren via een pin in de NA, doormiddel van een knop in het hok. Een ander experiment laat een rat zien die ook is aangesloten op een elektrische stimulator. Hij moet een afstand afleggen waarbij hij een harde elektrische schok krijgt om bij zijn voer te komen. Daarna mag hij opnieuw de knop indrukken waarbij de NA wordt gestimuleerd. De rat is bereid om pijn te trotseren om de stimulatie te krijgen. Bij menselijke verslaafden ontstaat hetzelfde gedrag.

Een tweede systeem is het dwang-systeem (wanting). Omdat iets een goed gevoel geeft, wordt het vaker gedaan waarna verslaving optreedt. In de hersenen zit nog een ander circuit. Net boven de NA liggen de basale ganglia/Striatum (putamen, globus palidus, caudate nucleus). Dit gebied bevordert de wanting responsen, zonder liking. Het blijkt dat door impliciete therapiën (het wegduwen van een plaatje van glazen bier en wijn met een joystick) het mogelijk is om een effect te bereiken op het afkicken.

Kortom:

Hoe word je verslaafd?

• Beloningssysteem (‘liking’) en dwang-systeem (‘wanting’):

• Basale ganglia of striatum (putamen): gebied waar allerlei typisch menselijke functies bevorderd worden, waaronder het ‘wanting’ systeem (zonder liking)

• Nucleus accumbens (‘ventraal striatum’): gebied voor het bevorderen van liking responsen

• Onderzoek om activatie van deze hersengebieden bij mensen in beeld te brengen. Likers (lichte drinkers) en wanters (zware drinkers) onder de fMRI scan. De respons op alcohol cues werd gemeten.

• Responses in likers: De nucleus accumbens geeft hogere activatie voor alcohol cues dan voor neutrale cues. Hetzelfde contrast geldt voor de prefrontale cortex.

  • In basale ganglia (dorsaal ten opzichte van nucleus accumbens) hogere activatie voor alcohol dan voor neutrale cues. Het dwangsysteem wordt actief. Activatie van dit systeem zie je ook bij mensen met OCD (Vollstadt-Klein et al., 2010).

• Hoe word je verslaafd  doordat de stof (of iets anders) het beloningssysteem activeert; doordat in een later stadium de stof het dwang-systeem activeert.

Waaraan word je verslaafd?

• Alcohol, nicotine, cannabis, cocaine, heroine, amphetamine, GHB, valium, LSD, ecstacy, PCP, belladonna, eten, gokken, seks

• Beloningssysteem: zelftoediening-bijna alle stoffen (behalve gokke en seks)

• Dwangsysteem

Wat is slecht aan verslaving?

• Gezondheid (longen, lever)

• Persoonlijk/maatschappelijk:

• Alcohol: intoxicatie, autorijden (gevaar voor je omgeving), werkgeheugen (slechter), emoties (ongeremd), na-effect (kater bij alcohol).

• Nicotine: sneller reactievermogen

• Cannabis: tast het werkgeheugen aan

• Alle verslavende stoffen activeren het beloningssysteem. Maar verschillende stoffen reageren primair met verschillende chemische systemen in het brein (‘neurotransmitter’-systeem)

• Cocaine: blokkeert de dopamine (DA) heropname transporter. Dit geldt ook voor Ritalin. Het verschil: de toedieningswijze. Als je het in zou spuiten, heb je eigenlijk cocaine.

Hoe kom je er af?

• Waarom kom je er niet af?

Doordat in een later stadium de stof het dwang-systeem activeert.

Voorbeeld: Nicotine

• Onthouding versterkt angst. Onderzoek toont dat in de deprivatie-groep angst versterkt wordt. De intensiteit van schrikreactie is groter  spier trekt harder samen(Hogle & Kurtin, 2010). Het heeft er mee te maken dat mensen zich niet op hun gemak voelen. Het verschil tussen schrik en niet-schrik reacties treedt vooral duidelijk op bij mensen die al op jonge leeftijd met roken zijn begonnen (10-18 jarige leeftijd). Behandeling voor deze mensen zou kunnen zijn: angstremmende middelen.

• Nicotine heeft het beloningssysteem gekaapt: een experiment met ratten (Epping-Jordan, 1998). Chronische toediening van nicotine in het brein van ratten leidt tot minder gevoelig worden van het ‘beloningscircuit’. Bij cocaine werkt het ook zo. Als je cocaine herhaaldelijk toedient, worden de dopamine-receptoren ongevoelig. Het beloningsyssteem kan nog steeds goed geprikkeld worden door nicotine, maar veel minder door andere stoffen. Het beloningssysteem moet intenser gestimuleerd worden om de ‘intracranial self stimulation’ op peil te houden.

• Chronische nicotine maakt de nicotine-acetylcholine receptor over-gevoelig. Nicotine vergroot de stimulatie  hypersensitief systeem. Varenicline (slappe vorm van nicotine, waardoor het een beetje het nicotine-effect geeft) toedienen die op de nicotine receptoren gaat zitten. De nicotine zal dan niet het effect hebben wat het normaal heeft. En als je toch in de verleiding komt om nicotine in te nemen, zijn de receptoren al bezet met varenicline. De hunkering blijft vaak toch.

Hoe kom je er af?

• Stoppen met roken training (Glasgow et al., 2009) N=200

6 maanden telefoontjes (elke week), nieuwsbrieven en begeleiding gericht op modificatie van het rookgedrag. Controlegroep: algemene informatie over gezondheid.

Na 12 maanden: 7% gestopt, niet significant meer dan in de controlegroep.

Verbetering: wat is effectiever?

• Training + varenicline ( 26% stoppers)

• Meer gerichte gedragstherapie

• Training in combinatie met placebo (12% stoppers) of buproprion(20% stoppers)

Wie komt er af?

• Mensen die gestopt waren, hadden voorafgaand aan de training grotere hersenactivatie

• Mensen met beschadiging in de insula(ire cortex)

Hoorcollege 12 16-10-2013

Marleen Rijkeboer

Kenmerken

• Chronisch disfunctioneren (langer dan 5 jaar, beginnend in de kindertijd of adolescentie)

Als er persoonlijkheidsproblematiek is, moet het in de kern zijn ontstaan. Voorbeeld: Je krijgt een CVA, en je persoonlijkheid verandert volledig. Dit is geen persoonlijkheidsstoornis, omdat er een medische oorzaak voor de verandering is. Een persoonlijkheidsstoornis is een interactie van je temperament en nare ervaringen. Pesten blijkt een grote factor in het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen.

• Disfunctionele patronen (denken, voelen en handelen) op vrijwel alle levensgebieden

Als de persoonlijkheid niet goed aangepast is, zul je dit merken. Het hele leven moet beinvloed worden door de stoornis.

• Patronen hebben uitwerking op interpersoonlijk functioneren

Mensen gaan op een significant andere manier om met anderen.

• Gedrag is voor de persoon egosyntoon (in plaats van egodystoon).

De persoon ziet het gedrag zelf als normaal, ‘Zo ben ik, en ik zou niet anders weten, en zie niet in waarom het een probleem vormt’. Bijvoorbeeld bij depressie is het gedrag egodystoon, ‘Zo ben ik, maar ik was eerst anders, en ik wil er iets aan doen’.

• Aanmelding GGZ vaak niet vanwege de persoonlijkheidsstoornis, maar door crisis of problemen op As I (bijvoorbeeld depressie of paniekstoornis).

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen vaak comorbiditeit. Vaak is er ook sprake van verslavingsproblematiek. Mensen melden zich vaak met dergelijke problemen bij de GGZ.

• Problemen met persoonlijkheidsstoornissen worden niet (alleen) veroorzaakt door As I stoornis(sen), medische toestand of middelengebruik.

Heel veel symptomen die lijken op persoonlijkheidsproblematiek, behoren eigenlijk tot As I. Daarom moet je het onderscheid goed in de gaten houden.

• As I maakt uiting van persoonlijkheidsstoornis sterker, maar persoonlijkheidsproblemen waren er ook al voordat er sprake was van As I stoornis.

Eerst kijken naar problematiek op As I, en daarna kijken of er nog problemen over zijn op As II. Deze problemen moeten echter al aanwezig geweest zijn vóór de problemen op As I. As I problematiek kan je prima behandelen als er sprake is van As II problematiek. Het behandelen van As II problematiek duurt vaak jaren, en is een stuk lastiger dan As I problematiek die na 20 sessies vrijwel verdwenen kan zijn. Een patient wil niet snel behandeld worden voor As II problematiek.

• Er is doorgaans veel sprake van comorbiditeit (zowel As I als As II problematiek).

• Met name borderline problematiek, maar ook antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft een hoog suicide-risico (veel pogingen en helaas ook veel geslaagde pogingen). Ze doen allerlei vreselijke dingen. Vaak hele erge dingen meegemaakt, en verkeren in totale misere.

DSM IV bevat vijf assen (DSM 5 niet):

As I: Mentale stoornissen die geen persoonlijkheidsstoornissen zijn of zwakbegaafdheid inhouden.

As II: Structurele problemen (zwakbegaafdheid) of persoonlijkheidsstoornissen.

As III: Medische problemen die mogelijk van invloed zijn op As I of As II.

Voorbeeld: Als de schildklier niet goed gereguleerd is, kunnen de symptomen die hierbij horen, lijken op die van een angststoornis. Daarom moet je dit uitsluiten voor je een diagnose van een angststoornis kan stellen. Bij depressie is ook sprake van angstkenmerken. Stel, je past een behandeling voor depressie toe, bij schildklierproblemen, is niet handig. Maar: Sommige mensen hebben een paniekstoornis, maar ook hartfalen. Combinatie kan lastig zijn. Maar deze problemen meldt je dan toch op As III.

As IV: Psychosociale factoren die mogelijkerwijs ook een rol kunnen spelen (werkproblemen, financiele problemen, relatieproblemen). Dit kan ook zijn dat iemand in aanraking is geweest met justitie. Als mensen in een procedure zitten, is het lastig behandelen. Bijvoorbeeld: Iemand kan door zijn problemen een vluchtelingenstatus krijgen.

As V: Global Assessment of Functioning. Je geeft een cijfer aan het algemeen functioneren op alle levensgebieden (0-100). Criterium voor ernstige problematiek is 40-60. Mensen met hele zware problematiek vallen daar zelfs nog onder, door bijvoorbeeld afhankelijkheid van anderen. Hieronder vallen ook gevallen van dementie.

Epidemiologische gegevens persoonlijkheidsproblematiek

• Prevalentie: in de gewone bevolking 1-10%

• In de GGZ: 20-50%

• Voor sommige persoonlijkheidsstoornissen geldt (bv. antisociaal en borderline): symptomen nemen af in ernst als men ouder wordt. De stoornissen staan vaak onder invloed van hormonen. De symptomen nemen daarom af, en worden minder heftig met de leeftijd. Bij narcistische persoonlijkheid is dit niet het geval, dit blijft gewoon bestaan. In de ouderenzorg zie je vaak dat het extreme vormen aanneemt.

• Men is vaak gescheiden of leeft alleen.

• Meer persoonlijkheidsstoornissen te vinden in steden (met name in het centrum). Het is in de stad makkelijker om aan drugs te komen. Vaak sprake van co-morbiditeit van verslaving en persoonlijkheidsstoornis.

• Men heeft veel (en heftige) life-events meegemaakt

• Bij sommige persoonlijkheidsstoornissen speelt gender een rol. De antisociale persoonlijkheidsstoornis zien we meer bij mannen; borderline meer bij vrouwen.

Is er sprake van prevalentie verschil, of bias bij diagnosticeren? Onderzoek: ambivalente casus, beoordeling door deskundigen.

DSM-IV-TR en DSM-5

10 persoonlijkheidsstoornissen in drie clusters

• Cluster A: vreemd of excentriek gedrag

• Paranoide, schizoide; schizotypisch

• Cluster B: dramatisch, emotioneel of grillig/impulsief gedrag

• Antisociaal; borderline; narcistisch; theatraal

• Cluster C: angstig of vreesachtig gedrag

• Vermijdend; afhankelijk; obsessief-compulsief

Vraagtekens bij aparte as

Zijn As II stoornissen wezenlijk te onderscheiden van As I stoornissen, bijvoorbeeld gezien het volgende:

• Stabiliteit

• Leeftijd van ontstaan: veel As I stoornissen (angst/depressie) ontstaan vaak ook al vroeg in het leven

• Inzicht: weinig inzicht bij As II. Bij OCD is er ook een subtype met ‘geen inzicht’ maar staat toch op As I. Mensen met psychotische problematiek hebben ook niet zoveel inzicht, evenals mensen met eetproblematiek.

• Hoge co-morbiditeit en symptoom-specificiteit: Sommige stoornissen zijn bijna hetzelfde. Voorbeeld: General Anxiety Disorder en Vermijdende Persoonlijkheid; ADHD en antisociale of borderlineproblematiek lijken op elkaar.

Continuum-gedachte

Het zijn trekken

Voorstel DSM-5: dimensioneel model van persoonlijkheidsstoornissen

• Persoonlijkheidsstoornissen bestaan uit constellaties van extreme posities op trek-dimensies (traits)

Zes traits

1. Negatieve emotionaliteit

2. Introversie

3. Antagonisme

4. Disinhibitie

5. Compulsiviteit

6. Schizotypie (Magisch denken: je denkt dat je met jouw gedachten anderen of de gebeurtenissen kan beinvloeden)

Kritiek op DSM-5

Diagnostiek wordt bijzonder ingewikkeld zonder echt bewezen predictieve waarde. Livesley & Verheul stapten uit de commissie. Gevolgen:

Veranderingen:

DSM-5 heeft geen aparte as voor persoonlijkheidsstoornissen, en men is meer gaan denken in een spectrum. Maar de oude indeling van persoonlijkheidsstoornissen is gehandhaafd en het dimensionele model werd niet ingevoerd.

Cognitief verklaringsmodel

Interactie van temperament & levenservaringen

Temperament is genetisch bepaald en je wordt ermee geboren. Temperament roept reacties op bij ouders. Een huilbaby krijgt bijvoorbeeld eerder negatieve reacties. Kinderen met autisme zijn vaak baby’s die niet vastgehouden willen worden, wat de ouders natuurlijk niet leuk vinden. Ouders kunnen zich dan terugtrekken. Ook kan het zo zijn dat de ouders niet capabel zijn om op te voeden. Dit alles heeft gevolgen.

Kernopvattingen over zelf en anderen

Hierdoor ontstaan opvattingen over jezelf. Als je gepest wordt op school, kan je jezelf saai gaan vinden. Als mensen wantrouwen meekrijgen. Dit alles vormt je wereld. Je schema’s over de wereld.

Opbouwen van ‘overlevingsstrategieën’

De schema’s leiden tot strategieen: pleasen of heel voorzichtig worden.

Structureren van eigen wereld

Ingesleten (verkeerde) patronen kunnen leiden tot sterk disfunctionele patronen van denken, voelen en handelen

Paranoide persoonlijkheid

• Zelfbeeld: Minderwaardig, kwetsbaar

• Beeld anderen: Gebruikers, vijanden

• Kernopvatting: ‘Als ik een ander iets toevertrouw, maakt die daar misbruik van’.

• Strategie: Autonomie, achterdocht

• Emoties: Woede, angst voor ‘verraad’

• Temperament: ? (link met schizofrenie)

• Opvoeding: Ouders wantrouwen anderen en beschamen vertrouwen van kind en anderen

Deze mensen komen sowieso al niet snel in therapie. Ze moeten dan namelijk de therapeut vertrouwen, wat erg lastig voor hen is. Ze worden overspoeld door angst.

Er is sprake van ‘ziejewellisme’: Ze zien een voortdurende bevestiging van hun negatieve gedachtepatronen. Hun gedrag is teruggetrokken. Ze laten zich niet teveel in met anderen. Ze delen hun gevoelens weinig. Omdat ze steeds bang zijn dat een ander misbruik van hen maakt, kunnen ze ook enorm boos worden.

Schizotypische persoonlijkheid

• Zelfbeeld: vreemdeling; anders dan anderen

• Beeld anderen: onbetrouwbaar, bedreigend

• Kernopvatting: “Als ik iets naars denk of voel, dreigt er gevaar”

• Strategie: magisch denken, controleren, isoleren

• Emoties: angst, depressie of somberheid

• Temperament: dopamine; link met schizofrenie

• Opvoeding: verwerpen / onuitgesproken spanning / geen emotioneel contact

Ze zijn voortdurend aan het checken (evenals bij psychotische problematiek en OCD). Bijna geen contact met anderen, zelfs niet met familie.

Schizoide persoonlijkheid

• Zelfbeeld: eenling, onafhankelijk

• Beeld anderen: opdringerig. Lastig

• Kernopvatting: “Als ik mij met anderen inlaat, wordt het een chaos en te verwarrend”

• Strategie: isoleren, afstand houden

• Emoties: gebrek aan gevoel dan wel extreme angst voor intimiteit

• Temperament: ?; verlegenheid; link met autisme

• Opvoeding: geen emotioneel contact

Deze mensen zijn dus niet gelukkig. Ze hebben geen sociale steun. Het ondervinden van sociale steun is een primaire levensbehoefte. Voor deze mensen is dat dus ook het geval. Maar als ze contact hebben met anderen, weten ze niet hoe ze hiermee om moeten gaan.

Antisociale persoonlijkheid

• Zelfbeeld: eenling; sterk

• Beeld anderen: kwetsbaar en te exploiteren of juist gebruikers

• Kernopvatting: “Als je de ander niet pakt, word je zelf gepakt”

• Strategie: aanvallen, manipuleren, liegen

• Emoties: woede; weinig angst en spijt

• Temperament: laag niveau van serotonine; hoog niveau van testosteron; impulsief, agressief, sensatie-zoekend

• Opvoeding: trauma / fysiek misbruik / weinig grenzen /verwaarlozend

‘Als ik het niet krijg, haal ik het zelf wel.’ De opvoeding heeft een enorme impact op deze mensen gehad. Het zijn mensen die emotioneel verwaarloosd zijn, met geweld en misbruik opgegroeid. Als je deze mensen in therapie hebt, is dat heel wat. Er komt in therapie veel ellende boven. Ze zijn echter wel verantwoordelijk voor hun daden. Maar in het geval van criminelen, moet je als therapeut wel bereid zijn om hun andere kant te willen zien.

Borderline persoonlijkheid

• Zelfbeeld: slecht, hulpeloos, alleen, kwetsbaar

• Beeld anderen: onbetrouwbaar, afwijzend, misbruikend, gevaarlijk

• Kernopvatting: “Als ik mijn gevoelens laat zien, word ik afgewezen / misbruikt”

• Strategie: controle, hechten vs. terugtrekken

• Emoties: wanhoop, jaloezie, woede, angst, depressie

• Temperament: laag niveau van serotonine, hoog niveau van norepinefrine; impulsiviteit en affect-instabiliteit

• Opvoeding: trauma, verlating of verwerping

Als therapeut moet je sterk in je schoenen staan om hier mee om te gaan (sowieso intervisie doen met collega’s). Als je misbruikt bent, denk je dat je een object bent en niets waard bent. Emotionele verwaarlozing heeft deze mensen gevormd. De invloed van de opvoeding op de emotionele ontwikkeling van deze mensen is enorm. Als je primaire behoeften niet vervuld zijn van jongsaf aan, doet dat iets met je. Borderliners willen zo graag vertrouwen, en willen zo graag liefde. Maar vaak leidt dit alsnog tot misbruik omdat ze veel te snel over hun grenzen heen laten gaan.

Zodra ze een nieuwe partner dreigen te hebben, kan je als therapeut vragen of je die mag ontmoeten. Je opwerpen als beschermer.

De strategie van enerzijds hechten, en anderzijds het afstoten. Als therapeut ben je de ene keer geweldig, de volgende keer een klerewijf.

Het ontstaan van borderline heeft te maken met temperament en opvoeding. Sommige mensen zijn meer affect-labiel. Deze mensen zijn emotioneel en impulsief.

Theatrale persoonlijkheid

• Zelfbeeld: aantrekkelijk vs. minderwaardig

• Beeld anderen: bewonderaars, verleidbaar

• Kernopvatting: “Ik moet indruk maken om geaccepteerd te worden”

• Strategie: overdrijven, charmeren, opvallen, aandacht zoeken

• Emoties: trots, jaloezie, woede (erg emotioneel en oppervlakkig)

• Temperament: ?

• Opvoeding: genegeerd worden, verlating, bewondering, accent op uiterlijk

Deze mensen worden vaak bewonderd. Ze denken daarom dat mensen alleen geinteresseerd zijn in hun uiterlijk. Aan de ene kant vinden ze zichzelf heel aantrekkelijk, maar daaronder voelen ze zich vaak vreselijk minderwaardig. Ze zien de wereld als ‘te verleiden’. Ze zijn heel erg overdreven en oppervlakkig. Het is een vorm van aandacht-tekort. Ze hebben het idee dat het de enige manier is om sociaal contact te krijgen.

Narcistische persoonlijkheid

• Zelfbeeld: bijzonder, uniek

• Beeld anderen: inferieur, bewonderaars

• Kernopvatting: “Omdat ik speciaal ben, verdien ik een speciale behandeling”

• Strategie: competitie, gebruiken

• Emoties: woede, trots, jaloezie (depressie); snel gekwetst (angst voor vernedering, gewoon zijn)

• Temperament: ?

• Opvoeding: verwennen, ophemelen, niet geleerd te delen en rekening te houden met gevoelens van anderen

Ze staan verheven boven de ander. Vaak oorzaak in verwenning door ouders. Toch zijn ze doorgaans ook heel erg minderwaardig. Ze doen aan een soort ‘opkloppen’ van hun persoon. Ze zijn eenlingen aan de top, en ze dulden niemand op gelijk niveau. Het kost veel tijd om als therapeut een band met deze mensen op te bouwen.

Ontwijkende persoonlijkheid

• Zelfbeeld: kwetsbaar, incompetent

• Beeld anderen: kritisch, vernederend

• Kernopvatting: “Als mensen mij echt leren kennen, wijzen ze mij af”

• Strategie: vermijden

• Emoties: angst, schaamte, depressie, verdriet

• Temperament: dopamine en serotonine; verlegenheid

• Opvoeding: overbezorgd of afwijzend, ouders zelf ontwijkend

Zeer overbezorgde beschermende ouders, waardoor deze mensen nooit het gevoel hebben het zelf te kunnen. Het idee dat je niks kan. Vaak ook kritische ouders, voortdurend nare opmerkingen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

• Zelfbeeld: hulpeloos, incompetent

• Beeld anderen: steunend, competent

• Kernopvatting: “Ik heb anderen nodig om te overleven”

• Strategie: hechting, hulp zoeken, aanklampen, zich extreem aanpassen

• Emoties: angst, somber

• Temperament: ?

• Opvoeding: overbeschermend, verwaarlozend, ouders zelf angstig bij verlating, vroeg verlies van ouder

Deze mensen zijn heel bang zelf keuzes te maken. Ze denken dat het enige wat ze kunnen doen om te overleven is de strategie aan te nemen van anderen. Ze passen zich extreem aan anderen aan. Als ze alleen worden gelaten raken ze in paniek. Ze zijn vroeger verwaarloosd.

Obsessieve-compulsieve persoonlijkheid

• Zelfbeeld: verantwoordelijk, competent

• Beeld anderen: onverantwoordelijk, incompetent

• Kernopvatting: “Als er iets fout gaat, is dat mijn schuld”

• Strategie: perfectionisme, ordenen, erg je best doen, controleren, koppigheid, rigiditeit

• Emoties: angst, irritatie, schuldgevoel, spijt, teleurstelling

• Temperament: ?, inhibitie

• Opvoeding: ouders zijn precies, stellen kind verantwoordelijk, hoge eisen

De mensen praten veel, en weten precies hoe het moet. Ze zijn dwangmatig perfectionistisch. Ze eisen dit van zichzelf maar ook van anderen. Ze zijn koppig. Ze zijn verantwoordelijk en de rest bakt er niks van. Als je als therapeut één keer iets vergeten bent, zul je dat zeker te horen krijgen. Het zijn mensen die dwangmatig precies en controlerend zijn, heel vermoeiend. Ze kunnen niet los gaan en kunnen maar weinig genieten. Ze zijn alleen maar bezig met hun verantwoordelijkheden en taken.

Hoorcollege 13 18-10-2013

Somatoforme en dissociatieve stoornissen Desirée Tijdink

Deel I Somatoforme stoornissen

Deel II Dissociatieve stoornissen

Wat zijn trauma-gerelateerde stoornissen?

Allerlei stoornissen die je kan krijgen als je een traumatische ervaring hebt gehad. Een trauma is een orzaak, of een mede-oorzaak. Van een trauma opzich kan je een stoornis krijgen, maar vaak is het in combinatie met een ander life-event (ontslag, pensioen).

Na een traumatische ervaring kunnen één of meerdere psychische stoornissen ontstaan. Soms ontstaan die meteen na het trauma, soms pas jaren later. Sommige stoornissen ontstaan pas na chronische traumatisering, andere na één trauma meegemaakt te hebben.

De hele categorie stoornissen zijn As I en As II stoornissen. Dit is op DSM IV gebaseerd.

Trauma-gerelateerde stoornissen:

• Angststoornissen, waaronder acute stressstoornis, posttraumatische stressstoornis, gegerenaliseerde angststoornis en de agorafobie.

• Aanpassingsstoornissen: een bijzondere categorie, die niet meer wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Deze diagnose wordt om die reden steeds minder of niet gebruikt.

• Complexe PTSS en de DESNOS (complex trauma en disorders of extreme stress): Deze vindt je beide niet in de DSM 5.

• Dissociatieve stoornissen

• Nagebootste stoornissen

• Persoonlijkheidsstoornissen: vooral bekend is de borderline persoonlijkheidsstoornis, ontwijkende, narcistische, theatrale stoornissen

• Stemmingsstoornissen (depressieve stoornis vooral)

• Somatoforme stoornissen

• Somatisatiestoornis (conversie- en pijnstoornis)

• Diverse verslavingsstoornissen (alcohol en drugs)

• Eetstoornissen

• Psychose NAO

Vroegkinderlijke traumatisering (voor het 18^e levensjaar)

Somatoforme en dissociatieve stoornissen zijn vooral veroorzaakt door langdurige vroegkinderlijke traumatisering.

Langdurig en herhaaldelijke traumatisering, die leidt tot schadelijke psychologische, biologische en sociale gevolgen. Herhaalde mishandeling, emotionele verwaarlozing, langdurig verkeren in oorlogsomstandigheden, langdurig ondergaan van medische pijnlijke behandelingen (waardoor het vertrouwen wordt geschaad), traumatische verliezen in het gezin die gepaard gaan met misattunement (ouders slaan de plank mis bij het helpen bij verwerking).

Gevolgen

Depressie, angst, PTSS, woede, seksuele problemen, interpersoonlijke problemen, zelfbeschadiging, suicidaal/vermijdend gedrag, alcohol en drugsgebruik, negatief zelfbeeld, leerproblemen, eetproblemen, revictimisering, antisociaal gedrag, HIV risicovol gedrag, somatisatie, chronische pijnklachten.

Veel van dit alles is heel ingewikkeld. Je hebt heel veel verschillende stoornissen die je kan krijgen. Je moet goede diagnostiek doen in het uitzoeken van welke problemen bij welke ervaringen horen.

Hechtingsstoornissen

Dit is vaak het onderliggende probleem bij stoornissen. Er gebeurt iets in je ontwikkeling, met hoe je in het leven komt te staan en hoe je je bindt aan anderen. Er zit een diepgewortelde angst in mensen om anderen te vertrouwen, veroorzaakt door geestelijke verwaarlozing en mishandeling, waardoor stoornissen op As II veroorzaakt worden.

Stel, je hebt een stoornis, en je maakt daarna ook nog nare life-events mee, dan wordt de ernst van je stoornis groter.

Voorbeeld: Slachtoffers van Robert M., kinderen die voor hun 4^e levensjaar al misbruikt zijn, herhaaldelijk en vroeg in het leven zijn ernstig beschadigd. Maar als ze nog uit een veilig gezin komen en een goede familie, zal de ernst hiervan toch anders uitpakken dan dat je ook nog door een familielid misbruikt en mishandeld wordt.

Je moet altijd naar beide kanten kijken: naar de ernst van de traumastoornis, maar ook naar iemands levensgeschiedenis en omstandigheden.

Somatoforme en dissociatieve stoornissen

• Zijn verwant en hebben gemeenschappelijke kenmerken. De stoornis uit zich via het lichaam.

• Eerst werd (onder invloed van Freud) deze categorie stoornissen hysterische neurose (conversie hysterie) genoemd. Hij verklaarde ze door onbewuste afweermechanismen door conflicten. Nu is die term verlaten, vanwege vaagheid.

Somatoforme stoornissen

• Er is sprake van overbezorgheid over het uiterlijk of de gezondheid, waarvoor onvoldoende of geen medische verklaring is

• SOLK: Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten

Somatoforme stoornissen in DSM-IV

1. Hypochondrie

2. Somatisatiestoornis

3. Pijnstoornis

4. Conversiestoornis

5. Body Dysmorphic Disorder

Somatoforme stoornissen in DSM 5 ( de Nederlandse DSM 5 komt pas volgend jaar, daarom de Engelse termen)

1. Somatic Symptom Disorder

2. Illness Anxiety Disorder

3. Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder)

4. Psychological Factors Affecting Other Medical Conditons

5. Factitious Disorder

6. Other Specified Somatic Symptom and Related Disorder

7. Unspecified Somatic Symptom and Related Disorder

DSM-IV

Hypochondrie (in DSM 5 Illness Anxiety Disorder)

• Grote vrees en overtuiging om een ernstige ziekte te hebben

• Preoccupatie met lichamelijke symptomen

• Misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties die niet somatisch verklaard kunnen worden

• Denk- of waarnemingsstoornis

Hypochondrie heeft veel gemeenschappelijke symptomen met angst- en stemmingsstoornissen (vooral met de paniekstoornis): beginleeftijd, persoonlijkheidskenmerken, voorkomen in families.

• Vaak comorbiditeit van angst en stemmingsstoornissen

• Mensen gaan snel en veel naar de huisarts

• Geruststelling helpt niet

Statistiek hypochondrie

• Het komt bij 1-5% van de algemene bevolking voor (1^e lijns zorg 6.7%)

• Bij mannen en vrouwen evenveel

• In alle levensfasen kan hypochondrie optreden, met een piek rond het 40-50^ste levensjaar en na het 60^ste levensjaar

• Het is een chronische aandoening

• Cultuur-specifieke syndromen: Koro (angst dat de genitalien in de buik getrokken worden  dit komt bij Chinese mannen voor, die groot belang hechten aan seksueel functioneren), Dhat (India, angst om zaad te verliezen)

Diagnostiek hypochondrie

Als je hiermee te maken krijgt, verwijs je de patient allereerst naar een arts, om een somatische oorzaak te laten uitsluiten. In de GGZ sluit je de paniekstoornis uit, en je moet ook goed letten op cultuur-specifieke syndromen.

Oorzaken hypochondrie

• Overgevoeligheid en hyperresponsiviteit op stress, wat aangeleerd is door familieleden. Als je ouders heel bezorgd zijn, geef je dit over aan je kinderen. Het is niet specifiek. Het heeft een bescheiden genetische component.

• Er is sprake van een angst voor negatieve levensgebeurtenissen

• Context van stressvol leven. Bijvoorbeeld op jonge leeftijd al veel ziektes meegemaakt in je omgeving.

• Mensen kennen het voordeel van een ziekterol (aandacht en dergelijke)

Behandeling hypochondrie

• Geruststelling en uitleg, aandacht voor de betekenis

• Cognitieve gedragstherapie

• Mogelijk helpen antidepressiva (SSRI’s) Dit werkt op de angstkant, bezorgheid, het piekeren, onrust. SRRI’s verlagen de arousal van de angst.

Somatisatiestoornis (in DSM 5 Somatic Symptom Disorder)

• Tot 1980 werd het Briquet’s syndroom genoemd

• Er is overlap met hypochondrie, maar meer bezorgdheid om symptomen dan om het hebben van een ernstige ziekte

• Gedurende meerdere jaren meerdere somatisch onverklaarde klachten

• Er is continu een gevoel van ziek en zwak voelen, en daardoor vermijden van lichamelijke activiteiten

• De ziekterol loslaten, en alles wat ermee samenhangt, het steunsysteem en de aandacht, betekent verlies voor clienten

Statistiek somatisatiestoornis

• In de eerstelijns zorg bij 16.6% van de mensen

• Het komt 2x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen, en met name bij ongetrouwde vrouwen met een lage sociaaleconomische status

• Comorbiditeit angst en stemmingsstoornissen

• Het levert veel kosten op voor de gezondheidszorg

• Chronische aandoening

• Somatiseren komt overal in de wereld voor, het is niet specifiek een westers fenomeen

Oorzaak somatisatiestoornis

• Vergelijkbaar met hypochondrie: eigen ziektes of in familie; mogelijk genetische factoren

• Link met antisociale persoonlijkheidsstoornis, want de mannen uit een gezin krijgen ASP en de vrouwen somatisatiestoornis, oftewel:

• Maladaptieve gedragspatronen geleerd onder invloed van familie

• Vrouwen: inhibitie, afhankelijkheid

• Mannen: externaliserende problemen (impulsief, aandacht)

• Inhibitiesyndroom op neurobiologisch niveau

Behandeling somatisatiestoornis

• Behandeling is zeer lastig, de effectiviteit ligt lager dan bij angst en stemmingsstoornissen

• CGT: geeft bij 40% van de mensen klinisch verbetering

• De rol van de arts is van groot belang, om onnodige medische behandelingen te voorkomen

• De insteek van behandeling is kijken hoe je het contact en omgaan met anderen kan verbeteren, relaties met anderen aangaan behalve via het somatiseren

• Mensen met stimuleren om te werken

• Antidepressiva overwegen

Pijnstoornis (in DSM 5 Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions)

• Er is weinig over bekend

• Psychologische factoren spelen een rol, vooral angst in het begin, maar de pijn is wel echt en het doet ook echt pijn

• Het komt voor bij 5-12% van de algemene bevolking

• Het advies is om het te behandelen bij een multidisciplinaire pijnkliniek

Conversiestoornis (in DSM 5 Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder)

• De term conversiestoornis bestaat al sinds de middeleeuwen

• De stoornis werd veel beschreven door Freud

• Lichamelijke disfunctioneren (verlammingen, blindheid, slecht of niet praten, gevoelsverlies, slikproblemen zonder lichamelijke oorzaak)

• Epileptische verschijnselen zonder dat je op het EEG afwijkingen ziet

Verwante stoornissen

• Malingering (simuleren): iemand simuleert opzettelijk om te manipuleren. Het doel ervan is winst, geld of een uitkering.

• Factitious disorder (nabootsen): Hier is ook sprake van bewust nabootsen, maar zonder duidelijk doel (niet specifiek met geld of een uitkering). Het aannemen van de ziekterol is meer gericht op aandacht. Hieronder valt ook Munchhausen syndroom by proxy.

Verschil: Bij een conversiestoornis kan men het niet stoppen, en is het niet bewust.

Conversie:

• Bij 52-93% van de mensen is sprake van aanwijsbare stress

• Bij 37% ook van een lichamelijke verwonding

• 4% van de mensen blijkt toch een lichamelijke aandoening te hebben

• ‘La belle indifference’ Mensen tonen een soort onverschilligheid die niet past bij de aandoening, bij 21% van de patienten zie je dit, maar bij 29% van de patienten met organiciteit is dit ook zo (niet heel onderscheidend kenmerk dus).

• Onbewuste cognitieve processen (zoals we al zagen is dit een tegenstelling met factitious disorder en malingering)

• Catharsis: beschreven door Breuer als het opnieuw doormaken van een emotionele traumatische gebeurtenis zou genezend kunnen werken bij conversie

Statistiek conversiestoornis

• Comorbiditeit angst en stemmingsstoornissen

• Bij neurologen is de prevalentie heel erg hoog, 30%, en bij medisch specialisten komt het ook heel veel voor

• In epilepsie centra zie je dat 10-20% van de mensen eraan lijdt

• Het komt vooral voor bij vrouwen, en het begint vaak in de adolescentie

• Ook mannen hebben het, bij bijvoorbeeld extreme stress (oorlog)

• Het kan weggaan en ook weer terugkomen (bij stress)

Prognose conversiestoornis

• Als er sprake is van ziektebesef, is de prognose beter

• Hierbij treden ook veel comorbide dissociatieve symptomen op

• Veelvoorkomend bij religieuze of rituele genezingen

• Het gedrag gaat vaak door, tot het onderliggende probleem opgelost is (seksueel misbruik, verwaarlozing door ouders, lichamelijke mishandeling)

• Sociaal culturele factoren: lage SES

• Vaak aannemen van bekende klachten, en meerdere lichamelijke symptomen

Behandeling conversiestoornis

• Identificeren van de traumatische of stressvolle gebeurtenis, en die opnieuw doorleven (= catharsis)

• Verminderen van de secundaire ziektewinst (bijvoorbeeld steun)  helpen normale sociale contacten op te bouwen

• Samenwerken met patient en familie

• CGT 65% verbetering bij conversie bewegingapparaat

‘De geest kan zo sterk zijn dat die het lichaam lam kan leggen. Van veel stress kan je een hartinfarct krijgen, letterlijk verlamd raken’.

Body Dismorphic Disorder

• Gefocustheid op defect (ingebeelde lelijkheid)

• De focus ligt bij 61% van de mensen op de huid, en bij 55% op het haar

• Er is veel sprake van controle en compensatiedrang om dat weg te halen

• Mensen hebben grote betrekkingsideeen over het defect, ze denken dat iedereen het ziet

• Dit leidt tot sociale isolatie

• Eigenlijk is het een soort psychotische waantoestand, 33-50% van de mensen (waantype) denken dat het echt is. De andere helft weet wel dat het niet klopt.

• Waantype is ernstiger, vaker bij lageropgeleiden, reageert niet op antipsychotica

Statistiek Body Dismorphic Disorder

• Zonder behandeling is het chronisch

• Het komt voor bij 1-2% van de algemene bevolking

• 2-13% van de studenten voldoet aan de criteria

• Er is sprake van een hoger percentage dan gemiddeld onder artistieke types

• Clienten zoeken hulp bij plastich chirurgen en dermatologen. Ze vragen om ingreep, en als ze die niet krijgen hebben ze de neiging het zelf te doen, met alle gevolgen van dien.

• Mannen en vrouwen gelijk

• Bij vrouwen gaat het vaak samen met een eetstoornis

• Het start rond 16-17 jaar, weinig huwelijken

• 21-27.5% doet suicide pogingen, veel comorbide depressie en middelenmisbruik

Oorzaken BDD

• Er is weinig over bekend

• Vaak comorbiditeit met OCD / dwangmatig gedrag: Dwangmatig gedrag, afschuwelijke gedachten over eigen uiterlijk, start zelfde leeftijd, zelfde beloop, zelfde abnormale hersenfunctie scans

Behandeling BDD

• SSRI’s helpen, maar CGT beter. Hetzelfde type CGT werkt bij OCD als bij BDD. Mogelijk speelt sociale angst een rol.

• 76% van de patienten wil een medische behandeling, 66% krijgt dit (45% dermatologisch, 23% chirurgisch)

• Bij dermatologie heeft 11.9% BDD, bij plastische chirurgie 8-25%, wat de reden is waarom plastisch chirurgen moeten screenen op BDD

• 81% van de patienten is niet tevreden na de medische behandeling

Dissociatieve stoornissen

• Bij 31-66% van de patienten is sprake van traumatische levensgebeurtenissen. De invloed van sociaalculturele factoren is sterk.

Vormen van bewustzijnsverandering die niet dissociatief zijn van aard

• Vage vormen (absorptie en imaginatie): concentratieproblemen, opgaan in iets, trance, vervreemding, uit contact gaan

Dissociatie is trauma-gerelateerd symptoom (Visie)

Symptomen

• Ernstige amnesie, ernstiger dan geheugenproblemen

• Fugues (vorm van amnesie)

• Ernstige depersonalisatie (jezelf van buiten jezelf zien, geen gevoel hebben in delen van je lichaam)

• Ernstige vormen van identiteitsfragmentering

• Hallucinaties, horen van stemmen

• Complex gedrag, die als egodystoon worden beleefd (‘Ik ben het niet zelf, die het deed’)

• Onderscheid psychoforme en somatoforme uitingen, negatief (iets is afwezig) en positief (iets is er wat er niet hoort)

Theorie ‘Verdeling van persoonlijkheid’

Structurele Dissociatie van persoonlijkheid (Vander Hart, Nijenhuis & Steele, 2006)  3 niveaus

Primair:

1. ONP: ogenschijnlijk normale persoonlijkheid, vaak gevoelloos (dagelijks leven, maar vermijden van bepaalde dingen die te maken hebben met het trauma)

2. EP: emotionele persoonlijkheid (herbeleving trauma, terug in de tijd), fixed in the past, en niet in staat contact te maken met het heden

• Stoornis: PTSS

Secundair:

Bij meerdere fragmentaties van EP’s (vluchten, bevriezen, vechten) per trauma en leeftijd (‘blijven hangen in het verleden’)  complexe PTSS en DSNAO

Je zit vast in de toestand, om overdag te kunnen overleven.

Tertiair:

Meerdere ONP’s en meerdere EP’s  Dissociatieve Identiteitstoestand

Sprake van complex en ernstig trauma, ingewikkeld om te herkennen en te behandelen.

DSM-IV

1. Depersonalisatie stoornis

2. Dissociatieve amnesie

3. Dissociatieve fugue

4. Dissociatieve trance

5. Dissociatieve identiteitsstoornis

DSM 5

1. Dissociative Identity Disorder

2. Dissociative Amnesia

3. Depersonalization / Derealization Disorder

4. Other Specified Dissociative Disorder

5. Unspecified Dissociative Disorder

Depersonalisatiestoornis (in DSM 5 Depersonalization/Derealization Disorder)

• Onwerkelijkheidsgevoelens

• Het komt bij heel veel andere psychische stoornissen voor, daarom wordt de diagnose niet vaak gesteld

• 0.8% van de populatie, gelijk bij mannen en vrouwen, begin 16 jaar

• 73% geeft ook stemmingsstoornissen, 64% ook angststoornissen, vaak ook persoonlijkheidsstoornissen

Symptomen

• Cognitieve defecten

• Verminderde emotionele respons

• Tekort in perceptie en emotieregulatie

• Dysregulatie HPA as

• Behandeling: onbekend

Dissociatieve amnesie

• Alles vergeten zijn, door stress in je leven, een trauma of ernstige gebeurtenis

• Gaat vanzelf over

Dissociatieve fugue

• Meestal niet voor de adolescentie, en het gaat meestal weer over

• Met/zonder fugue (vlucht): je vindt jezelf ergens anders terug, je weet niet hoe je er bent gekomen. Je kan ook een andere identiteit aannemen.

Dissociatieve trance disorder (DSM 5: Other Specified Dissociative Disorder)

• Dissociatieve fenomenen bij trance

• Verandering van persoonlijkheid, gewijd aan bezetenheid van de geest in bepaalde cultuur

• Komt vooral voor bij vrouwen

• Vaak geassocieerd met huidige stress of recent trauma, met religies/spiritualiteit

Dissociatieve identiteitsstoornis

• Gemiddeld sprake van 15 identiteiten

• Afgesplitste elementen in de persoonlijkheid

• Host probeert de delen bij elkaar te houden: man/vrouw, soms switch, gepaard met lichamelijke verschijnselen

• Nabootsing: De helft is nagebootst. Mensen doen dit niet opzettelijk, ze zijn in de war.

• Toetsen: Als er in de hyppocampus en de mediaal-temporaalkwab verandering te zien is bij een switch.

Statistiek dissociatieve identiteitsstoornis

• Vrouwen hebben het 9x vaker dan mannen

• Het start meestal rond het 4^e levensjaar

• Het trauma is meestal al op jonge leeftijd begonnen, en ernstig, waarin de oorzaak ligt (ernstig seksueel misbruik bijvoorbeeld, en daardoor vluchten in een andere wereld, geen steunende familie)

• Het duurt meestal 7 jaar voordat de diagnose gesteld wordt

• Zonder behandeling is het chronisch

• Prevalentie: 3-6% VS, 2% in NL (bij de klinische populatie) bij 1.5% in de niet-klinische setting

• Veel sprake van comorbiditeit, gemiddeld ook 7 andere diagnoses, veel overlap met borderline, schizofrenie

• Genetische kwetsbaarheid, vergelijkbare etiologie als bij PTSS

• Kleinere hyppocampus en amygdala: er is iets misgegaan in de hersenen

Behandeling

Belang van therapeutische relatie, lange behandeling

Vals of echt?

Een echte herinnering van misbruik: ondergaan en altijd geweten

Gastcollege 23-10-2013

Wet BIG maakt onderscheid tussen basisberoepen en specialistische beroepen in de GGZ

Basisberoepen: psychotherapeut en gz-psycholoog (en arts)

Specialistische beroepen: klinisch (neuro)psycholoog

GZ-psycholoog

• ‘Gegeneraliseerde’ professional, inzetbaar in hele gezondheidszorg

Psychotherapeut

• ‘Gespecialiseerde’ professional, inzetbaar in 2^e en 3^e lijns zorg (meervoudige problematiek, persoonlijkheidsproblematiek of een combinatie)

GZ-psycholoog

• Competentieprofiel: kerntaken en kerncompetenties van GZ-er

1. Psychologisch handelen: ‘evidence based’ denken en handelen in diagnostiek

2. Communicatie

3. Samenwerking

4. Wetenschap

5. Maatschappelijk (verantwoord) handelen

6. Organisatie

7. Professionaliteit: continu leerproces

GZ-opleiding

Cursorische opleiding: gedurende 2 jaar, 1 dag per week

Bestaand uit: psychopathologie, therapeutische vaardigheden, behandeling, psychodiagnostiek, specifieke doelgroepen en ethiek

Praktijkopleiding: 2 jaar, 4 dagen per week

Bestaand uit: diagnostiek en behandeling, in uiteenlopende instellingen (1^e, 2^e of 3^e lijns, forensisch, verstandelijk gehandicapten, ouderen e.d.)

• KBS (Kenmerkende Beroeps Situaties)

• In de praktijkopleiding opleideling begeleid door 3 mensen

Van belang tijdens master: stage van 520 uur in GGZ-instelling

Opdoen van werkervaring op post-masterniveau

Gast 1 Sjon Meuleman

GZ-opleidingsplaats bij RIAGG Amersfoort

1^e jaar: behandeling as I problematiek

2^e jaar: persoonlijkheidsproblematiek, dialectische gedragstherapie, systeemtherapie

Overig: ADHD, SCID-II, intelligentie, autisme, structurele persoonlijkheidsdiagnostiek (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003)

Tips: kies een praktijkstage die je leuk vindt, doe brede werkervaring op, volg cursussen VGCt, kies werkplek met GZ-opleidingsplaats, veel solliciteren, twee referentiebrieven toevoegen, raadpleeg GZ-psychologen voor sollicitatiegesprekken

Gast 2 Cobi Leeuwenhoek

Gz-opleiding bij Altrecht

Kortdurende klinische psychotherapie (persoonlijkheidsproblematiek cluster b en c)

CGT en psychodynamische therapie

Tips: horizon verbreden, zelfreflectie en ontwikkeling

Gast 3 Antoine van Sint Fiet

Stage Centrum Maliebaan Verslavingszorg

Groepsleider Pieter Baan Centrum

Basispsycholoog bij FPC

GZ-opleidingsplaats: Oostvaarderskliniek Junior diagnosticus, onderzoeksassistent, therapeut

TBS-kliniek: team diagnostiek, therapie & training

Leuk aan GZ-opleiding: theorie en praktijk naast elkaar, leren van mede-opleidelingen

Tips: weten wat je wilt

Hoorcollege 14 23-10-2013

Slaap: rustperiode voor lichamelijk en geestelijk herstel

Activiteit van de dag beinvloedt slaap

Overgang naar slaap is geleidelijk proces met dalende hersenactiviteit

Verstoorde balans inspanning en rust  overprikkeling lichaam en geest  vermoeidheid en slaapproblemen

Slaapmechanismen

• Slaapschuld: hoe langer je wakker bent, hoe groter de slaapschuld (slaapdruk)

• Biologische klok (circadiaan): de biologische klok stuurt met licht het dagelijkse ritme van lichaamsfuncties aan (melatonine, temperatuur)

• Automaticiteit

Normale slaap: het brein tijdens waken

Neurotransmitters: hypocretin (overdag)

’s Nachts: inhiberende neurotransmitters die activiteit doen dalen - SCR (biologische klok) aansturing

Slaapcyclus

1. Interim bewustzijn en slaap

2. Vertraagde hartslag, brein doet minder complexe taken

3. Lichaam doet reparaties

4. Lichaamstemperatuur en BP daalt

5. Snelle oogbewegingen, hartslag, adem (REM slaap)

In het begin van de nacht trage hersenactiviteit (in de diepe slaap), tijdens de REM slaap is de hersenactiviteit bijna gelijk aan het waken.

Je droomt ongeveer 5 keer per nacht. Je kunt uit een droom makkelijk wakker worden, in tegenstelling tot de diepe slaap. In de REM fase zijn de dromen het meest levendig, en in de REM fase droom je ook altijd. Dromen kan echter ook in andere fasen.

Slaapdeprivatie

Onderzoek: Mensen een week of langer wakker houden.

Effecten:

• Psychotische klachten

• Lichamelijke klachten: irritatie, cognitieve beschadiging, geheugenverlies, hallucinaties, ADHD symptomen, beschadigd immuunsysteem, risico op diabetes type 2

Actualiteit: Waarom moet je slapen?

Slapen vergroot ruimte tussen hersencellen - hersenvocht spoelt afvalstoffen sneller weg - lever - afbraak afvalstoffen = mogelijke verklaring voor herstellende invloed van slaap op de hersenen.

Slaapvoorwaarden

• Veilige omgeving, voldaan voelen

• Donkere, prikkelarme omgeving en goede temperatuur

• Geen aandacht voor prikkels

• Horizontale houding

Slaapstoornis: aanhoudende verstoring van slaap

• Valt onder het veld van de neurologie, maar ook psychiatrie

DSM-IV-TR

• Dyssomnieën: verstoringen van de hoeveelheid, timing of kwaliteit van slaap

1. Primaire insomnie

2. Primaire hypersomnie

3. Narcolepsie

4. Slaap apneu (aan ademhaling gerelateerde slaapstoornis)

5. Circadiaan ritme slaapstoornis

• Parasomnieën: verstoringen van de arousal en slaapfase overgang die inbreken in het slaapproces

1. Nachtmerrie stoornis

2. Pavor nocturnus (sleep terror disorder) - nachtelijke angstaanval

3. Slaapwandelen

Insomnie

• Subjectieve klacht

• Slapeloosheid: problemen met in- en doorslapen, vroeg wakker worden

• Overdag: vermoeidheid, stemming, geheugen, concentratie, slaperigheid

Prevalentie

• 50% af en toe slecht slapen

• 10-12% chronische slapeloosheid - minimaal 3 nachten per week, klachten overdag, minstens 3 maanden aanwezig

• 80% van depressieve patienten slaapt slecht, onbehandelde slapeloosheid vergroot de kans op het krijgen van een depressie (2-4x zo groot)

• Behandeling van psychopathologie helpt slaapproblemen oplossen

Wat maakt je slapeloos?

3-factorenmodel insomnie (Spielman & Glovinsky, 1991)

• Voorbestemde factoren: Genetische opmaak, persoonlijkheid, gevoeligheid, sociale factoren

• Uitlokkende factoren: ziekten, psychiatrie, stress

• Onderhoudende factoren: te lang in bed liggen, overdag dutten, conditionering, piekeren

Vicieuze cirkel van insomnie (1) (Morin, 1993)

Slechte gewoonten - dysfunctionele condities - arousal - consequenties

Vicieuze cirkel van insomnie (2) (Verbeek & van de Laar, 2010)

Verstoorde slaap verslechtert je geheugen, maar een nacht goed slapen helpt je geheugen enorm.

Slechte slaapgewoontes

• Dutjes overdag

• Wisselende tijden

• Lange bedtijden (meer dan 8 uur)

• Alcohol, nicotine, cafeine

• Computeren/tv kijken

• Oncomfortabele slaapomgeving

Tussen slaapuur 1 & 2: Pavor nocturnus en slaapwandelen

Tussen slaapuur 3 & 4: Apneu

Tussen slaapuur 4 & 5: Nachtmerrie

Slaap apneu

• Snurken, adem inhouden

• Kort wakker schrikken, vaak geen bewustzijn van wakker worden

• En ondieper verder slapen

Pavor nocturnus of night terror

• Wakker schrikken, trage orientatie, geen herinnering

• Geen beelden

• Intens gevoel van paniek/dreiging

• Geen herinnering van schreeuwen of om zich heen slaan

• Komt vaak voor bij kinderen

Slaapwandelen

• Nachtelijke bewegingen, vaak uit bed

• Ander bewustzijnsniveau

• Bij wakker worden: trage orientatie

Nachtmerrie: nachtelijke kwelgeest

Impact nachtmerries

• Negatieve invloed op slaap, welbevinden en dagelijks cognitief en emotioneel functioneren

• Verband met psychopathologie: angststoornissen, PTSS e.d. Vormen een risico voor suicide

• Nachtmerries blijven bestaan, ook na behandeling psychopathologie

• Vergroten kans op terugval bij PTSS

Prevalentie

• 2-3% volwassen bevolking

• 30% in 2^e lijns GGZ

• Chronische nachtmerries: vanaf jeugd, creatieve/neurotische mensen

• PTSS: ontstaan na trauma, herbelevingen in de vorm van nachtmerries

PTSS nachtmerries

• 50-75% van de patienten

• Gerelateerd aan persoonlijk trauma

Nachtmerries en slaap

• Wakker schrikken uit REM slaap - remslaap verstoord, start later - dit leidt tot slechtere coping en meer emotionele klachten overdag

Ook angst om te gaan slapen kan leiden tot ‘slaapfobie’

Cognitief perspectief

1. Verhoogde arousal door intense emoties

2. Gekoppeld aan beelden in de nachtmerrie

3. Herhalende nachtmerries met zelfde script

4. Instandhoudende factoren als gebrek aan slaaphygiene

Behandeling

Insomnie:

• Slaapritmes aanleren met bijvoorbeeld een app (slaapdagboek)

• Medicatie: benzodiazepinen. Werking van korte duur en verslavend, vooral een middel om in te slapen of door te slapen. Nadeel: Patienten leren niet meer zelf te slapen, werkt niet tegen nachtmerries

Adviezen bij slapeloosheid

1.Slaapadviezen: regelmatige bedtijden, maximum: 8 uur, geen blauw licht voor het slapengaan (verstoord biologische klok)

2.Stimuluscontrole: bed verbinden met slaap, pas naar bed als je moe bent, zelfde tijd opstaan ongeacht hoeveelheid slaap

3.Slaaprestrictie: als je slecht slaapt juist korter gaan slapen, omdat je dan efficienter gaat slapen. (gedurende minimaal 6-8 weken)

4.Rustmomenten overdag: balans tussen rust en activiteit

5.Ontspanningsoefeningen

6. Stoppen met piekeren

7.Cognitieve therapie: uitdagen van irrationele gedachten, formuleren van helpende gedachten

Eerstelijn of tweedelijn?

2^e lijn: chronische, zeer ernstige klacht, complexe problematiek (comorbiditeit)

Slaapapneu

Behandeling: masker waardoor ademhaling wordt verbeterd

Pavor nocturnus

Behandeling: niet wakker maken, persoon geruststellen; overdag voldoende ontspannen

Slaapwandelen

Behandeling: niet wakker maken, geruststellen

Nachtmerries

Interventies:

• Dagboek/ontspanningsoefeningen

1. Exposure: net als bij fobieën blootstelling aan de angst, zodat de angst uitdooft

2. Imagery Rehearsal Therapy: veranderen van je droom in een ander verhaal

3. Lucid Dreaming Therapy: toeschouwer worden van je eigen droom, droom beinvloeden en dromen wat je wilt

Imaginatie en rescripting therapie (IRT)

• Opschrijven van het verhaal van de nachtmerrie

• De afloop van het verhaal positief

• 6 x per dag imaginatie

• Ook na nachtmerrie: meteen als je wakker wordt een nieuw verhaal maken en inbeelden

Lucide dromen: tijdens de droom merken dat je aan het dromen bent

Je kunt jezelf oefenen om ‘lucide’te worden, en dan kan je eigenlijk dromen wat je wil.

• Herhalend element uit nachtmerries halen

• De vraag: ‘droom ik?’ aan element verbinden door cognitieve oefeningen

• Nachtmerrie triggert dan luciditeit

• Los de nachtmerrie tijdens het lucide dromen op

Keuze in het behandelen van nachtmerries

• IRT sluit beter aan bij de beleving van de client, maar is niet per sé bewezen beter dan exposure

• Therapie is ook via zelfhulp mogelijk

Eerstelijns of tweedelijns?

Stepped care: starten met lage dosering, indien nodig ophoging

Tweedelijns: comorbiditeit problemen

Hoorcollege 15 30-10-2013

ADHD is een veelvoorkomende ontwikkelingsstoornis. De belangrijkste kenmerken van ADHD zijn onoplettendheid en hyperactiviteit (impulsiviteit.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie typen van ADHD. De eerste is ADHD I (Inattention), de vorm van ADHD zonder de hyperactiviteit, ook wel genoemd ADD. De tweede is ADHD H (Hyperactive) en de derde is ADHD C (Combinatie).

ADHD komt bij 3-5% van de schoolkinderen voor. De sexratio is ongelijk verdeeld, bij jongens komt het 3-6 keer vaker voor dan bij meisjes. Er is een hogere prevalentie in Afrika en Zuid-Amerika. Maar dit stabiliseert.

De medicatie voor ADHD is een stimulant, omdat deze het aandachtsysteem van het brein stimuleren. Deze stimulant werd eigenlijk toegediend tegen de hoofdpijn, maar daar hielp het niet tegen.

Vraag: Wanneer is iets een stoornis? Iedereen heeft wel bepaalde kenmerken van ADHD.

We moeten naar het individu kijken, de context.

Classificatie van ADHD is tenminste 6-9 symptomen van onoplettendheid/hyperactiviteit gedurende minstens 6 maanden, maladaptief en inconsistent met het ontwikkelingsniveau. Enkele symptomen moeten aanwezig zijn voor het 7^e levensjaar en symptomen zijn aanwezig in 2 of meer settingen. Klinisch significante impairment, niet verklaarbaar door andere stoornissen.

Er zijn problemen met het diagnosticeren van ADHD. Op 3-4 jarige leeftijd is het moeilijk om onderscheid te maken tussen hyperactiviteit en agressie. Bij hyperactiviteit moeten we niet kijken naar de frequentie maar naar de ‘passendheid’ bij de leeftijd. Subjectieve rapportage is niet altijd accuraat. De diagnose is vaak gebaseerd op rapportage van ouders en leraren. Ouders hebben soms zelf ADHD. Er zijn culturele verschillen, wat wordt van kinderen verwacht in de cultuur? Ook zijn er situatie specifieke verschillen. In de kliniek zijn kinderen vaak rustig en werken ze goed samen. Daarom moet je observaties doen in verschillende situaties.

Mensen met ADHD hebben een aantal problemen. Ze hebben last van hypo-responsiviteit op signalen: onvoldoende aandacht en niet in staat om aandacht vast te houden. OOK hebben ze aandachtsproblemen: meer problemen met het vasthouden van aandacht dan selectieve aandacht, maar het hangt af van de subgroep. ADHD-I en ADHD-C: beide problemen. ADHD-H: minder aandachtsproblemen. Gedrags inhibitie problemen (onderdrukken en remmen van motoriek): zelfregulatie, motivatie, probleemoplossen, analyseren, creativiteit

ADHD is comorbide met ODD: agressiviteit, doelgericht storen en irriteren van anderen. Negatief gedrag: vijandig gedrag. Ruzien met volwassenen, gedurende 2 weken woede, vaak boos, geeft anderen de schuld van eigen gedrag (3 maanden)

Gedragsstoornis: erger dan ODD

Agressie tegen mensen of dieren, vernielen van eigendommen, diefstal/onbetrouwbaarheid.

Tussen 7-10 jarige leeftijd heeft 30-50% ook CD, 35-60% heeft ook ODD, 20-25% heeft ook LD (lezen) en er is 35-40% overlap met angststoornis (ADHD is in dit geval milder, minder externaliserend, minder impulsief).

Onder volwassenen geldt 70% overlap met recurrent brief depression/drugsverslaving. Dit verschilt per subtype: ADHD-H gedragsproblemen/sociale problemen, ADHD-I sociaal teruggetrokken, angst, depressie in volwassenheid.

De prognose van ADHD is risico op verslaving, problemen met school/werk en sociale relaties, comorbiditeit met ODD en CD slechtere prognose, vooral met criminaliteit en verslaving. ADHD zonder CD geeft geen hogere kans op criminaliteit dan de algehele populatie. ADHD-I geeft minder kans op externaliserend en risicovol gedrag

Voor ontwikkelingsstoornissen in het algemeen gelden de volgende kenmerken. In de kindertijd is er sprake van bepaald temperament en hyperactiviteit.

Bij preschoolers zien we inadequaat ‘exploring’ van objecten, woede uitbarstingen, problemen met taken en riskant gedrag (ongelukken). Schoolkinderen zijn chaotisch, hebben problemen met regels en lange taken, zijn slecht in probleem oplossen, hebben geen motivatie voor taken, bewegingsvaardigheden zijn ongecontroleerd en rusteloos en er is sprake van weinig zelfcontrole.

Bij adolescenten geldt dat 70% nog steeds problemen heeft (met aandacht, executieve functies). Ze blijven zitten, zijn vroege schoolverlaters, hebben problemen met werk, sociale problemen en een hoger risico voor rook/drinkverslaving.

Volwassen (2-6%) zijn minder geschoold, bereiken minder, hebben problemen met werk (ontslag), familie/huwelijksproblemen, ze roken/drugs gebruik, hebben een agressieve rijstijl en krijgen meer ongelukken.

Etiologie van ADHD

Het is genetisch: 10-35% van de familieleden hebben het ook. Bij MZ: 81%, DZ 29%: .80 erfelijkheid. Wat ook meespeelt is chromosoom 20 (onder andere). Er spelen verschillende biochemische en omgevingsfactoren. Andere factor is roken van de moeder.

Voor interpersoonlijke factoren geldt dat niet geheel duidelijk is of er hier sprake is van oorzaak of restultaat van de stoornis. Interpersoonlijke factoren zijn negativiteit en controled oor ouders en stressvolle families. In de omgang met peers hebben ADHD’ers moeite met delen, beurt geven, reguleren van agressie, en zijn ze minder populair. Sociale factoren die meespelen zijn de school, subcultuur (tolerantie voor het activiteitsniveau), en de samenleving als geheel.

Therapie

Een bekend medicijn: Ritalin (methylphenidaat), en een stimulant (amphetamine). Ook wordt gebruik gemaakt van gedragstherapie die gericht is op belonen en wordt mediation gedaan met ouders.

Sociale vaardigheidstraining in groepsgedrag en agressie regulatie lijkt ook te helpen. Als dat geindiceerd is, wordt familietherapie toegepast.

Ook wordt gewerkt aan aanpassing aan de leersituatie door beloning voor goed gedrag, korte opdrachten en stap-voor-stap-instructies.

In Nederland geldt: eerst structuur en gedragstherapie, als dat niet werkt, medicijnen toevoegen.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

De belangrijkste kenmerken zijn aantasting sociale van interactie en communicatie.

Dit betreft autisme (2-20 per 10.000), Asperger (1-36 per 10.000), Rett’s syndroom(1 in 12.000-15.000 vrouwen), CDD (Childhood Disintegrative Disorder (1 in 100.000) en PDD-NOS (not otherwise specified).

Autisme staat bekend vanwege de dissociatie tussen sociaal en cognitief functioneren. Er zijn veel andere specifieke dissociaties.

DSM-IV: Kwalitatieve aantasting in sociale interactie, kwalitatieve aantasting in communicatie, beperkte repetitieve en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten, voor 3^e levensjaar achterstand in functioneren wat betreft sociale interactie, taal/sociale communicatie, symbolisch/fantasierijk spelen (kinderen spelen op een andere manier). Al deze symptomen worden niet veroorzaakt door Rett’s disorder of Childhood Disintegrative Disorder.

Voor 70% van de autistische mensen geldt dat ze ook mentaal zwak zijn. Eénderde heeft problemen met epilepsie/tics (in de eerste jaren van het leven en adolescentie). Autisme is cultureel universeel. Het komt meer voor bij meisjes dan bij jongens.

Voor het verloop van autisme geldt dat gedrag wat je verwacht te zien afwezig, vertraagt of kwalitatief anders is. In de kindertijd geldt dit voor oogcontact, de glimlach, kraaien, brabbelen, slechte aanpassing aan vastgehouden worden, angst voor vreemden, geen interesse in sociale spelletjes, ‘aandacht richten’, reactie op geluiden en imitatie.

Bij preschoolers is het lachen en kijken niet gecoordineerd. Kinderen binden anders/minder, ze hebben moeite met geven en nemen en tonen weinig sociale initiatieven. Ze kunne niet symbolisch spelen/doen alsof (meer repetitief gedrag, maar niet fantasierijk). In de spraak geldt een normale syntax, maar moeite hebben met moeilijke woorden. Perspectief veranderen (empathie e.d.) kunnen ze niet goed

In de kindertijd: geen vriendschappen ontwikkelen, niet kunnen samenwerken, niet communicatief spreken, vasthouden aan routine/moeite met veranderingen en lage kwaliteit van spreken.

In de adolescentie zien we een toename van epilepsie, minder kwalitatieve spraak, moeite met regels, weinig empathie, en als volwassenen geen interesse in seksualiteit.

Op het gebied van verbale communicatie en verbaal gedrag zien we minder motivatie om te communiceren.

De prognose voor autisme is niet zo goed. Minder dan 10% van de mensen met autisme functioneert goed in de volwassenheid, meer dan 60% is volledig afhankelijk. Als er geen taalontwikkeling is op 5 jarige leeftijd, en minder dan gemiddeld IQ, geldt een slechte prognose. Als er taalontwikkeling is en minstens een gemiddeld IQ, is er 50% kans op redelijke aanpassing (Asperger syndroom).

Onderliggende mechanismen aan autisme liggen op perceptueel, affectief, taal/spraak en cognitief gebied. Ook op het gebied van het executief functioneren: plannen, werkgeheugen, flexibiliteit en complexe informatieverwerking en betekenisgeving liggen mechanismen ten grondslag aan autisme.

Bij de oorzaak van autisme speel erfelijkheid een grote rol in de vorm van het fragile x-chromosoom, en meerdere genen. In de hersenen zien we een kleiner cerebellum dan bij mensen zonder autisme. Het amygdala functioneert anders, het weefsel ziet er anders uit. Er zijn defecten in cerebrale lateralisatie en op het gebied van perceptie. Het EEG van de frontaal en temporaakwab ziet er anders uit.

Processen voorafgaand aan de geboorte spelen een rol bij het ontstaan, zoals infectie met rode hond of complicaties bij de geboorte (PKU, hydroencephalitis).

Therapie bij autisme is erop gericht om het niveau van functioneren te verhogen, op cognitief sociaal en verbaal gebied. Dit gebeurt door het stimuleren van leren en het reduceren van stress en maladaptief gedrag.

Vormen van therapie zijn gedragstherapie, gestructureerde settingen, oudertraining en medicijnen (neurotransmitters, kalmeringsmiddelen of medicijnen tegen epilepsie).

Vroege diagnose van autisme is goed mogelijk. Specialisten kunnen al een diagnose stellen als het kind 18 maanden oud is. Baby’s met een broer of zus met autisme worden onderzocht. Als een baby 7-12 maanden oud is, zijn symptomen vaak al zichtbaar. Interventie is erop gericht om taalvaardigheid, communicatie en begrip van emotie te vergroten.

Asperger

Asperger is een mildere vorm van autisme. Het grootste verschil met autisme is dat er bij Asperger geen achterstand is op taal- en cognitief gebied.

De criteria voor Asperger (DSM IV) zijn kwalitatieve aantasting van sociale interactie, repetitief gedrag en beperkte interesses, aantasting in sociale of andere directe gebieden in het functioneren. Symptomen dienen niet verklaarbaar te zijn door PDD of schizofrenie.

Lange termijn effecten van Asperger zijn in de volwassenheid gunstig. Er is geen verschil tussen mensen met en zonder Asperger wat betreft taalbegrip, expressie of sociaal functioneren. De meerderheid van de volwassenen leeft zelfstandig. Maar ze hebben wel veel sociale steun nodig, en hebben vaak geen baan. Over het algemeen gold in een studie onder Zweedse volwassenen wat betreft aanpassing de volgende percentages: 12% goed, 75% voldoende, 12% slecht. Deze mensen beoordeelden zichzelf als angstige persoonlijkheden met moeite met het omgaan met sociale interactie.